Historie minulých vlád

Koncepce zdravotnictví

dlouhodobý program vlády

16. 3. 1999


Obsah


Úvod

Předkládaná koncepce zdravotnictví má kořeny v koncepci ČSSD, která byla předložena veřejnosti před třemi lety. Čas ukázal, že na programu není třeba nic podstatného měnit, nenalezli jsme nic k čemu bychom se nemohli hlásit i dnes. Z programu "Konsolidace zdravotnictví 1996-2000" (28. 2. 1996) lze dovodit většinu zásadních postojů k aktuálním problémům. Následující program "Konsolidace zdravotnictví 1998- 2005" (20. 3. 1998) byl již zřetelně formulován tak, aby mohl být co široce přijatelný pro největší část veřejnosti včetně veřejnosti zdravotnické, aniž by obsahoval mlhavé koncepty a nereálné přísliby. ČSSD se v červenci 1998 stala vládní stranou a odpovídá také za resort zdravotnictví. Významné elementy koncepce jsou již implementovány do činnosti ministerstva zdravotnictví, i když nejpodstatnější objem práce je nutno věnovat nápravě stavu (selhávání funkcí, příprava oddlužování) nebo důsledkům dopadu dřívějších neorganických zásahů do systému z nichž některé byly kodifikovány zákonem ve značně nedokonalé formě (zejména výběrová řízení). Kontrola hospodaření s veřejnými prostředky, budování veřejné sítě a důsledná kontrola investic ze státního rozpočtu jsou některými zájmovými skupinami popisovány jako projevy centralismu nebo zasahování do soukromé sféry. Snaha o úspory ve výdajích na léky např. racionalizací preskripce a stlačováním cen je prezentována jako úsilí o zhoršení kvality léčení a zdražování moderních a oblíbených léků. Předpokládaný růst mezd zdravotníků v rozpočtových a příspěvkových organizacích (17% tarifní mzdy) po poklesu v předchozích dvou letech je popisován jako neúměrně nízký bez náznaku přihlédnutí k reálným možnostem dosažení vyššího růstu.

Pro vykladače údajných záměrů současné vlády je typická nevěcnost a nízká úroveň znalostí.

Během posledních let pokračovala také nenápadná revoluce v chápání tzv. "transformace zdravotnictví". Občané mění postoje a mají mnohem víc zkušeností a proto hodnotí daleko kritičtěji chaotické procesy vedoucí k desintegraci sítě zdravotnických zařízení, k vyšším finančním nárokům, k zavádění drahého a neřiditelného systému financování s jeho následným nahrazením úspornějším, ale ještě méně spravedlivým atd.

Veřejnost s přibývajícími zkušenostmi postupně mění postoje k dříve nabízeným konceptům. Jde zejména o postoje k chápání zdravotnictví jako obchodní činnosti, k privatizaci nemovitého majetku ve zdravotnictví s jeho splácením z pojistného, k těžko prokazatelnému zneužívání finančních prostředků z veřejných zdrojů po odstranění účinných kontrolních mechanismů, k faktické byrokratizaci veřejné správy- úředníci, ale i rady a zastupitelstva vládnou exekutivními rozhodnutími, protože zákony nevymezují dostatečně odpovědnost a působnost orgánů a institucí z nichž některé neplní předpokládané funkce a chybí objektivní kritéria pro rozhodování. Bezkoncepčnost už není vnímána jako uvolněný prostor pro iniciativu. Přesvědčení o blahodárné úloze samoregulace trhu ve zdravotnictví se dnes jeví jako absurdní. Politické síly, které z tohoto přesvědčení vycházely, působily ve zdravotnictví dostatečně dlouho, aby zbavily stát většiny účinných nástrojů regulace.

I zdravotnická veřejnost se orientuje podle stavu a nikoli podle optimistického nebo pesimistického očekávání.

Vláda zdravotnictví chápe jako veřejnou službu za veřejné peníze, která důsledně musí být pod veřejnou kontrolou i přesto, že v něm působí a budou působit subjekty s privatizovanou činností a v některých případech i s privátním majetkem. Zdravotnictví nelze chápat jako příležitost k neregulované obchodní činnosti. Tržní charakter může mít pouze mimo veřejnou síť.

Chceme zachovat pozitivní (soukromá iniciativa), obnovit chybně odstraněné (odborná kontrola), doplnit chybějící (veřejná kontrola, systemizace, objektivní kritéria pro rozhodování, nové technologie).

Budeme nadále pokračovat v diskusi o jednotlivých krocích realizace koncepce a výsledky budeme konsultovat s představiteli organizací a institucí, nezávislými odborníky i zástupci ostatních parlamentních stran. Jde nám o co nejširší přijatelnost námi navrhované koncepce tak, aby ji bylo možno uplatnit v praxi. Vzhledem k tomu, že vláda je menšinová, předpokládá to důkladné vysvětlování cílů veřejnosti a získávání podpory občanů a odpovědně se chovajících politických sil. V žádném případě však nelze akceptovat populistické a ekonomicky nereálné nebo asociální požadavky. Nebude-li existovat vůle k dohodě, nelze počítat s odvrácením důsledků dosavadního vývoje ve zdravotnictví.

Zbožnění samoregulovaného trhu a z toho vyplývající opovržení koncepčností, systémovostí, veřejnou odpovědností státu nakonec vedlo k nutnosti velmi byrokratických nesystémových kroků jen dočasně odvracejících ještě hlubší rozklad.

Likvidace odborného řízení orgány státní správy vedla i na centrální úrovni k tomu, že některé úseky Ministerstva zdravotnictví byly orientovány fakticky pouze na správu finančních prostředků a jejich subjektivistické rozdělování bez řádného výběru podle objektivních kritérií a zejména bez dostatečné kontroly jejich využití.

Stejně tak ani na úrovni okresů nemají vedoucí referátů zdravotnictví (navíc spadající pod ministerstvo vnitra) dostatečné nástroje k nápravě existujícího stavu.

Ministerstvo zdravotnictví přestalo v období 1992 až do poloviny roku 1998 být střediskem koncepční činnosti, fakticky rezignovalo na výchovu úředníků-odborníků, stalo se působištěm nejrůznějších lobby. Pro právníky, ekonomy i lékaře se státní správa zejména na nižších funkcích stala málo atraktivním zaměstnáním.

Z uvedených důvodů je jedním z nejaktuálnějších cílů obnovit odborné řízení zdravotnictví na všech úrovních včetně budoucí krajské, orientovat ministerstvo na koncepční činnost včetně koncepce jednotlivých lékařských oborů, standardizaci při ponechání prostoru pro činnost unikátních a experimentálních pracovišť a pracovních postupů, důslednou kontrolní činnost v oblasti ekonomické kontroly i kontroly kvality.

Od roku 2000 se počítá s postupným převodem části kompetencí na VÚSC.

Všechny navrhované změny musí důsledně vycházet z analýzy stavu a modelování důsledků změn, v některých případech i po praktickém ověřování na části území nebo v části subjektů. Rozhodně je třeba důsledně odmítnout mechanické přenášení cizích modelů bez zhodnocení platnosti předpokladů na nichž jsou postaveny. Jde zejména o tradici jistého systému na který jsou všichni adaptováni, způsob financování (z hlediska zdrojů, distribuce a kontroly- po stránce mechanismu i objemu) a stupeň vývoje občanské společnosti (mají-li tradičně významné místo nevládní organizace a laická kontrola).

Těmto všem podmínkám obvykle nelze vyhovět. Představa, že stačí přeložit a přijmout zákony platné v Německu, Švýcarsku či Holandsku a problémy se vyřeší, je naivní. Nemáme peníze na nákladné německé zdravotnictví, nefungují u nás instituce, které fungují v Německu, máme jinou tradici. Občanská společnost je u nás málo vyvinuta, občané se málo sdružují a angažují. Přesto by občanské kontrole měla podléhat činnost zdravotních pojišťoven a větších zdravotnických zařízení.


Výchozí zásady

Shrnutí:

Za hlavní zásady pokládáme princip solidarity, dosažení maximální možné cenové místní a časová dostupnosti kvalifikované péče v dostatečném rozsahu, státní garance dostupnosti a kvality, důraz na prevenci, veřejné zdravotnictví, dosažení vyšší ekonomické efektivnosti.

Zdravotnictví rozvíjíme jako veřejnou službu, nikoli jako obchodní činnost.

Náš program vychází z národní varianty Programu Světové zdravotnické organizace "Zdraví pro všechny do roku 2000". Východiskem musí být pravdivý obraz o zdravotním stavu populace ČR a cílem je zlepšení stavu.

Zdravotnictví se zabývá organizací zdravotní péče ve veřejném zájmu, z veřejných prostředků a za podmínek široké solidarity mladých se starými, bohatých s chudými a zdravých s nemocnými. Proto vláda ČR míní budovat zdravotnictví důsledně jako veřejné, obecně dostupné a pod veřejnou kontrolou. Zdraví není jen soukromý statek, ale i veřejný zájem. Proto je účelné organizovat péči o něj hromadně prostřednictvím státních institucí samosprávy i občanských sdružení vždy pod veřejnou kontrolou.

Je třeba jasně kodifikovat, že garance dostupnosti a kvality musí opět převzít stát. Tyto garance byly konzervativními vládami po roce 1992 odstraněny, rozmělněny, zpochybněny nebo nenaplňovány. Stát se zbavil odpovědnosti a účinných nástrojů jimiž by mohl efektivně dostupnost a kvalitu zajistit. Pojišťovny, které o zdravotnictví dnes prakticky rozhodují, nemají povinnost zajistit jakoukoliv konkrétní míru dostupnosti, mají zájem sice na minimálních nákladech, ale nikoliv maximální dosažitelné kvalitě. Současně nemají dostatečné nástroje k zajištění ekonomické efektivnosti a nutně postupují cestou nejmenšího odporu. Veřejná zdravotní pojišťovna má zajišťovat pouze výběr, správu a distribuci veřejných prostředků včetně kontroly ekonomické efektivnosti a správu registrů s tím související. Nesmí provozovat komerční pojištění a ovlivňovat dostupnost zdravotní péče. Musí být pod veřejnou kontrolou. O parametrech dostupnosti a kvality musí rozhodovat stát na základě zákonného zmocnění (orgány státní správy). Splnění parametrů musí být pod kontrolou samosprávy (od místních zastupitelstev po parlament) a dalších elementů občanské společnosti.

Veřejné zdravotnictví nesmí být dražší, pokud by např. zvýšení pojistného nebylo výsledkem konsensu většiny politických sil, musí efektivněji využít vložených prostředků. Místní a cenová dostupnost zdravotní péče nesmí poklesnout pod definovanou úroveň.

Na první místo stavíme občana-pojištěnce. Pojistné je společně spravovaným majetkem občanů, musí být spravováno a vynakládáno hospodárně a sloužit výhradně zabezpečení zdravotní péče o občany. Pojištěnci jsou největší, ale nejméně organizovanou zájmovou skupinou ve zdravotnictví. Je třeba dát přednost společenské garanci dostupnosti kvalifikované péče v rozsahu umožněném ekonomickými podmínkami země bez omezení péče pro zachování života a udržení zdraví při možnosti získání nadstandardní přepychové péče na základě komerčního připojištění nebo přímých plateb.

Významnější omezení solidarity mimo rámec zbytné péče je pro vládu nepřijatelné. Znamenalo by snížení dostupnosti péče pro starší občany, nemocné a občany s nízkými příjmy nebo bez vlastního příjmu.

Zdravotnictví rozvíjíme jako veřejnou službu, nikoli jako běžný sektor obchodní činnosti.

Náš program vychází z národní varianty Programu Světové zdravotnické organizace "Zdraví pro všechny do roku 2000". Východiskem musí být pravdivý obraz o zdravotním stavu populace ČR a cílem je zlepšení jeho stavu při vědomí, že úroveň zdravotní péče nemá na zdravotní stav populace rozhodující vliv.


Program konsolidace a rozvoje

Předpokládaný další vývoj bude probíhat ve dvou odlišných navazujících fázích:

Fáze konsolidace

V této fázi musí být napraveny deformace ve smyslu výše uvedených tezí (státní garance, veřejná kontrola), musí být překonány hlavní hrozící problémy, upraveny kompetence institucí, realizována přeměna ministerstva na orgán budování koncepce namísto opožděných a nekvalifikovaných zásahů v krizových situacích, musí být připraveny a schváleny zákonné normy a vybudovány instituce potřebné pro další fázi. V této fázi budou nutně převládat nesystémové zásahy operativní povahy a současně připravovány systémové změny.

Fáze rozvoje

Fáze rozvoje začne po přijetí potřebných norem a přebudování institucí. Její podstatou bude optimalizace sítě zdravotnických zařízení, realizace kontroly hospodárnosti a kvality se zpětnovazebním efektem prostřednictvím získaných informací.

První fáze bude ukončena přibližně na přelomu let 1999-2000. S druhou fází je třeba počítat od druhé poloviny roku 2000. Předpokládáme, že systém by se dostal do rovnovážného stavu asi v roce 2002, optimalizaci jeho parametrů je třeba pokládat za trvale neukončenou vzhledem k vývoji vědy, technologií, zkušenostem s organizací zdravotnictví a vývoji nemocnosti. Předpokladem pro rostoucí kvalitu péče a zlepšené odměňování zdravotníků jsou jednak mobilizace vnitřních rezerv, jednak příznivý hospodářský vývoj v zemi, který umožní růst příjmů (výdajů) ve zdravotnictví.

Cílový stav v roce 1999

Do poloviny roku 1999 chceme vypracovat generální projekt hierarchizované sítě lůžkových zdravotnických zařízení a projekty jejich využití do roku 2005 (rozvoj, útlum nebo změna profilu). Ve spolupráci s odbornými společnostmi hodláme připravit koncepce jednotlivých medicínských a souvisejících oborů s výhledem na 5 a 10 let a standardní postupy (lege artis) pro většinu nejběžnějších postupů v diagnostice, terapii atd. Jejich součástí budou i standardy minimální dostupnosti péče pro jednotlivé obory a formy práce. Během roku 1999 chceme připravit koncept veřejného zdravotního pojištění a přinejmenším informačně je propojit s nemocenským pojištěním a vytvořit pravidla pro komerční připojištění. V téže době hodláme vypracovat metody pro hodnocení kvality práce zdravotnických zařízení a znovu zavést systém hlavních, regionálních a okresních odborníků. V oblasti lékové politiky zavedeme diferencovanou marži podle ceny pro lékárny a důsledné pozitivní listy pro lůžková zdravotnická zařízení a výraznější preskripční omezení podle odbornosti a dosažené kvalifikace. V maximální míře vytvoříme podmínky pro veřejnou dostupnost všech informací, které nejsou předmětem lékařského nebo obchodního tajemství.

Cílový stav v roce 2005

V roce 2005 by měla fungovat hierarchizovaná síť lůžkových zdravotnických zařízení s jasně vymezenými spádovými oblastmi zřizovaná ministerstvem zdravotnictví (celostátního významu) a zřizovaná krajskými orgány státní správy (v nižších úrovních se se zřizovatelskou funkcí nepočítá). Rovněž bude stabilizována síť ambulantních a dalších zdravotnických zařízení v jasně vymezeném rozsahu v souladu s koncepcemi jednotlivých medicínských oborů. Nevyváženost mezi obory a počtem smluvních lékařů ve vztahu k normativům bude ještě přetrvávat. Dostupnost, technické a personální vybavení bude standardizováno a společně s kvalitou sledováno příslušnými pověřenými odborníky a revizními lékaři pojišťovny. Funkce zdravotních pojišťoven budou maximálně optimalizovány z hlediska provozních nákladů. Náklady na léky a prostředky zdravotnické techniky budou zregulovány a svým podílem na celkových nákladech na úrovni srovnatelných zemí. Zdravotnictví bude pod kontrolou veřejnosti prostřednictvím její účasti v systému a obecnou dostupností informací, které nemusí být chráněny jako osobní data. Hygienická služba bude transformována do orgánu státní správy ve formě 14 stanic v krajích s odvolacím místem na MZ.

Postavení zájmových skupin

Fungování zdravotnických služeb není vnitřní záležitostí profesních a stavovských organizací, dotýká se zájmů nemocných i zdravých pojištěnců. Práva pojištěnců musí být vymezena zákonem a reálně vymahatelná, nesmějí být omezována dohodami zájmových skupin. Zdraví populace má celospolečenský význam. Proto musí být ochrana zdraví garantována státem a podrobena občanské kontrole. Analogicky musí být práva zdravotníků garantována zákony bez ohledu na event. vnitřní předpisy profesních sdružení. Zájmové skupiny nesmějí omezovat chráněné zájmy občanů, které nesdružují. Současně bude zajištěno uplatnění expertních názorů odborných a stavovských organizací. Podmínky pro výkon povolání musí být stanoveny obecně zákony tak, aby bylo možno prokázat jejich splnění. Stavovské organizace nesmí vynucovat splnění dalších podmínek.


Zdravotnická zařízení

Režim činnosti ZZ

a) činnost ve smluvním ZZ (s privatizovanou činností nebo bez ní)

Od privatizace majetku je třeba důsledně odlišit "privatizaci činnosti" ZZ. Ta musí vždy zůstat volitelnou možností. Jde o provozování ZZ ve vlastní režii provozovatele. Ta je pro provozovatele výhodná, jestliže ZZ působí v objektu vlastněném provozovatelem (pokud nevyžaduje vysoké náklady), při nízkém nájmu a nízkých provozních nákladech. V ostatních případech svými náklady neúměrně zatěžuje provozovatele na úkor osobního příjmu a stává se pro něj nevýhodnou. Provozovatel by pak měl mít možnost změnit působiště nebo se dohodnout s příslušnou samosprávou (samosprávami) na poskytování příspěvku na náklady spojené s provozem zařízení (státní správa a samospráva by měly mít vymahatelnou povinnost zdravotní péči v definovaném rozsahu zabezpečit) nebo na přechodu na činnost v zaměstnaneckém režimu (což může být pro administrativní náročnost pro státní správu nevýhodné).

Smluvní zdravotnická zařízení podléhají za definovaných podmínek veřejné kontrole.

b) v soukromém zdravotnickém zařízení

Soukromým ZZ nazýváme takové, kde činnost není financována z veřejných zdrojů mimo případy neodkladné péče. Tato zařízení nemají smlouvu se zdravotní pojišťovnou, nejsou zařazena do sítě veřejných zdravotnických zařízení a mohou účtovat pacientům smluvní ceny i za výkony jinak hrazené ze zdravotního pojistného. Tato zařízení musí splňovat stejné minimální nároky pro výkon činnosti jako veřejná ZZ, podléhají kontrole kvality, nikoli veřejné kontrole. Mají povinnost vykazovat činnost podle zákonem daných ukazatelů.

Kategorie zdravotnických zařízení z hlediska jejich hierarchie

Konkrétní úprava bude vycházet ze široké odborné diskuse, zejména z koncepcí jednotlivých oborů, níže uveden pouze velmi hrubý náčrt možného členění.

Zařízení základní zdravotní péče

Sem patří praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti, gynekologové v základní zdravotní péči, stomatologové v základní zdravotní péči, nemocnice I. typu , lékárny.

Zařízení specializované zdravotní péče

Nemocnice II. typu a ambulantní specialisté ve vyjmenovaných oborech disponující technickým vybavením a příslušnou dosaženou kvalifikací. Jejich definovanou minimální dostupnost musí zajistit orgány státní správy a samosprávy na úrovni kraje.

Zařízení vysoce specializované zdravotní péče

Nemocnice III. typu a ambulantní specialisté ve vyjmenovaných oborech disponující technickým vybavením a příslušnou dosaženou kvalifikací. Jejich definovanou minimální dostupnost musí zajistit orgány státní správy a samosprávy na úrovni krajů pro ambulantní péči a státu pro lůžková zdravotnická zařízení.

Zařízení II. a III. typu poskytují v nejbližším spádovém území péči i v základních oborech.

Nemocnice I typu

Zahrnují pouze lůžková oddělení základní péče:

interní lůžkové oddělení včetně JIP základní péče event. chirurgické oddělení základní péče a laboratorní komplement rozsahu základní péče a zpravidla LDN. Jejich součástí může být gynekologické nebo gynekologicko-porodnické odd., případně pediatrické odd., ojediněle i další specializovaná odd.

Nemocnice II typu (obvykle na 100- 300 000 obyvatel)

Zahrnují lůžková oddělení specializované zdravotní péče:

interní odd., chirurgické odd. (lépe než oddělení základní péče vybaveno přístrojově a personálně), gynekologicko-porodnické, dětské, ARO,

dále obvykle:

infekční, nervové, ortopedické, urologické, ORL, rehabilitační, asi v polovině případů: geriatrické, TBC a respirační, psychiatrické, oční, kožní, radioterapie.

Nemocnice III typu (obvykle v bývalých krajských městech, někdy i v nových krajských městech, novou kvalitou je komplexnost vybavení s velkou možností specializovaných konsiliárních služeb, v případě analogických oddělení jaká existují v nemocnicích I. a II. typu standardně lepší personální a přístrojové vybavení.)

Zahrnuje obvykle oddělení:

interní, geriatrické, infekční, TBC a respirační, nemocí z povolání, dětské, novorozenecké, gynekologické, ARO, chirurgické, neurochirurgické, plastické chirurgie, ortopedie, urologie, neurologické, psychiatrické, ORL, oční, stomatologické, kožní, onkologické, radioterapeutické, rehabilitační, nukleární medicíny,

v některých případech:

alergologické, nemocí z povolání, kardiochirurgické, traumatologické, foniatrické, klinické hematologie, léčby popálenin, případní další vysoce specializovaná oddělení.

V nemocnicích III. a později i II. typu se předpokládá zřizování centrálního příjmu pro akutní případy.

Léčebny (odborné léčebné ústavy)

Léčebny jsou lůžková zdravotnická zařízení pro dlouhodobější léčbu převážně neakutních stavů, s hledem na vývoj některých oborů (psychiatrie, TBC) v některých regionech i k léčbě akutních stavů. Podíl akutní péče v léčebnách bude v horizontu 10-20 let by měl klesat a akutní péče by měla být soustředěna v nemocnicích II. a III. typu tak, aby akutním nemocným mohla být poskytována moderní komplexní péče. Současně probíhá v některých oborech tlak na snížení počtu chronifikovaných pacientů a snaha po resocializaci nemocných a jejich přesun zpět do společnosti "zdravých". To povede k nutnosti reprofilizace lůžek v ústavech a nutnosti změny struktury kvalifikace personálu. Lze předpokládat změnu profilu zejména k lůžkům typu LDN a léčení závislostí. Proces restrukturalizace nelze příliš uspíšit, protože je investičně náročný.

Další zdravotnická zařízení

Dále existují stacionáře a domácí péče, které lze pokládat za moderní formy zdravotní péče jednak proto, že nevytrhávají nemocné z jejich prostředí více než je nutné, jednak proto, že při dobré organizaci jsou efektivnější i z hlediska nákladů. Tyto formy péče proto budou systematicky podporovány v rámci uplatňování koncepce jednotlivých oborů.

Ústavy bývalé tzv. "vědecko-výzkumné základny" a další zdravotnické instituce, které se zabývají nerutinní činností a kterým může MZd přiznat statut "experimentálního zdravotnického zařízení", pokud se skutečně soustavně zabývají vědeckovýzkumnou činností a neprovádějí jen rutinní péči, jsou důležitou součástí systému. Tyto instituce by se měly co nejvíce přibližovat lékařským fakultám a to personálně i organizačně. Předmětem experimentu může být ověřování diagnostických nebo terapeutických metod nebo organizace péče. Musí existovat veřejný zájem na ověření funkčnosti také zdravotnického také pokud ověřuje některé aspekty nového organizačního uspořádání mimo standardy (předpokládá měřitelnost parametrů).. Vzhledem k tomu, že cílem je dosažení vyšší efektivnosti (cost/benefit), nepředpokládá se vyšší ekonomická náročnost ve srovnání se standardními postupy, s výjimkou nákladů vynaložených na přípravu a hodnocení studií, které budou i nadále hrazeny z grantů. Některé výzkumné ústavy však poskytují ve skutečnosti pouze rutinní péči, někdy tzv. "nadstandardní". Pokud je podíl vědeckého výzkumu v činnosti ústavu nízký, není výlučné postavení ústavu ničím odůvodněno.

Hygienické stanice, které by se podle návrhu Zákona o ochraně veřejného zdraví měly na krajské úrovni stát orgány státní správy jsou zmíněny dále, podobně i další specifické typy zdravotnických zařízení.

Lůžková zdravotnická zařízení z hlediska obsahu jejich činnosti

a) zdravotní (diagnostika, terapie, prevence, rehabilitace atd.)

Rozsah a obsah zdravotní činnosti musí odpovídat postavení zařízení v hierarchizované síti, vzhledem ke standardu minimálního personálního a technického vybavení pro určitý hierarchický stupeň (může být i vyšší) a tím je dána i povinnost poskytovat péči v určeném rozsahu (nemůže odmítat nemocné, kteří tomuto rozsahu odpovídají) a za přiměřenou dobu (nesmí neúměrně prodlužovat čekací dobu) (týká se smluvních zdravotnických zařízení). Zdravotnické zařízení může poskytovat péči i ve větším rozsahu než je jeho povinnost a to za předpokladu, že je pro to personálně a technicky vybaveno (odpovídá vyššímu standardu, než je jeho povinnost), tato činnost však nebude hrazena prostředky ze zdravotního pojistného a nesmí se dít na úkor činnosti vyplývající z postavení zařízení v síti (může být financována ze soukromých nebo jiných veřejných rozpočtů než z veřejného zdravotního pojistného, jestliže jsou pro to dány podmínky).

b) ekonomická
Zdroje

Zdroje lze dělit na veřejné a neveřejné.

Veřejné zdroje mají původ ve zdravotním pojistném, ve státním rozpočtu a v rozpočtech obcí, event. VÚSC. Jde zejména o zdravotní pojistné, investiční a neinvestiční prostředky ze státního rozpočtu a obecních rozpočtů, příspěvky příspěvkovým organizacím atd.

Neveřejné zdroje jsou dary, příjmy nadací, přímé platby od fyzických a právnických osob, komerční zdravotní pojistné vyplácené zdravotnickým zařízením atd.

Výdaje

Výdaje lze dělit na investiční a neinvestiční, ty pak dále na mzdové, materiálové, cestovné atd.

O řádný stav nemovitosti v níž sídlí ZZ musí dbát její vlastník. Rozsáhlejší stavební investice, velké investice do přístrojové techniky a nákladné technologie budou v případě zdravotnických zařízení ve vlastnictví státu hrazeny ze státního rozpočtu tak, aby bylo dosaženo naplnění příslušných standardů a zabezpečeno rovnoměrné pokrytí území zdravotnickými službami. Ostatní investice budou hrazeny z odpisů. Investiční potřeby vyvolané haváriemi (podle jasných kritérií) mohou být hrazeny ze zvláštního fondu (státního rozpočtu nebo zřizovatele). Neveřejné zdroje mohou být užity pro účely které nevyplývají ze smluvních povinností zdravotnického zařízení.

Lůžková zdravotnická zařízení ve veřejném vlastnictví (státním, obecním..) jsou povinna hospodařit podle rozpočtového vzorce určeného vyhláškou (týká se neinvestičních výdajů). ZZ v soukromém vlastnictví (pracující ve vlastní režii), která jsou zařízeními smluvními jsou jako ostatní povinna naplňovat standardy vybavení, a hygienické požadavky. Zdravotnická zařízení bez smlouvy s veřejnou zdravotní pojišťovnou mohou stanovovat ceny na tržním principu, s výjimkou neodkladné péče nemají nárok na úhrady z veřejného pojištění a nemohou jim být poskytnuty prostředky z veřejných zdrojů (krom mimořádných událostí, například havárií nebo živelných pohrom).

c) kontrola

Kontrolu zdravotnických zařízení podle platných právních předpisů provádějí orgány ministerstva financí a ministerstva zdravotnictví (tam kde je zřizovatelem MZ nebo OÚ), NKÚ (počítá se s širším zmocněním NKÚ), na kontrole úsporného vynakládání pojistného se podílí svojí kontrolní činností zdravotní pojišťovny (v současné době většinou jen VZP). Zdravotnická zařízení s větším počtem zaměstnanců poskytující zdravotní péči hrazenou z veřejných prostředků budou pod kontrolou dozorčích rad, jako orgánů veřejné kontroly. (Současné dozorčí rady zřizované na návrh ředitele zdravotnického zařízení neplní svou funkci.).

Kontrolu kvality poskytované péče budou zajišťovat pro jednotlivé obory příslušní hlavní, regionální a okresní odborníci (v současné době neprovádí kontrolu kvality nikdo krom přímých nadřízených).

Tito odborníci budou pro jednotlivé obory určování podle počtu pracovníků v oboru. Na nejnižší úrovni, kde budou celostátně zřizováni bude připadat v průměru nejméně 10 pracovníků na jednoho odborníka. Kontrole kvality budou podléhat i soukromá zdravotnická zařízení. Předmětem kontroly kvality budou postupy lege artis. Hygienická kontrola (průběžná) ZZ je samozřejmostí.

Ambulantní zdravotní zdravotnická zařízení z hlediska organizace a obsahu činnosti

Ambulantní zdravotní péče bude organizována analogicky jako lůžková od zařízení základní péče po zařízení vysoce specializovaná. Za dostupnost odpovídá stát (region, okres) v mezích daných zákonem. Specializovaná ambulantní zařízení jsou zřizována na úrovni o stupeň nižší než odpovídající specializovaná lůžková zařízení.

Zajištění základní ambulantní zdravotní péče poskytované smluvními zdravotními zařízeními (praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, stomatolog, gynekolog) by mělo být povinností obcí v rozsahu odpovídajícím spádovému území. Poskytování minimálního standardního rozsahu poskytované specializované ambulantní zdravotní péče musí zajistit OÚ, (později zřejmě VÚSC) pomocí smluvních zařízení a to rovnoměrně na území na němž působí. Odpovědné orgány mohou pro zajištění této péče užít finančních pobídek nebo jiných výhod za předpokladu, že se bez nich nedaří péči zajistit.

Péče musí být zajišťována minimálně ve standardním rozsahu odpovídajícím oboru.

Síť zdravotnických zařízení

Role státu při určení dimenze poskytovaných služeb je nezastupitelná a to jak z hlediska zachování její dostupnosti, tak i z hlediska ekonomické efektivnosti.

Osou zdravotní péče musí být jasně definovaná síť lůžkových zdravotnických zařízení.

Navrhujeme definování sítě lůžkových zdravotnických zařízení jako hierarchicky uspořádané soustavy, která zajistí geografickou dostupnost lůžkové zdravotní péče a poskytnutí vysoce specializované péče pro příslušné přirozené spádové oblasti.

Rozsah sítě (lůžkových i ambulantních zařízení) musí mít dolní a horní mez. Dolní je dána minimálními požadavky na dostupnost. Horní mez je dána ekonomickou únosností. Po jejím dosažení nesmí být v příslušném regionu s dalšími zdravotnickými zařízeními uzavírány smlouvy zdravotními pojišťovnami.

O definování sítě lůžkových zařízení do úrovně okresů rozhoduje stát. K veškerým zařízením zařazeným do sítě bude mít zdravotní pojišťovna kontraktační povinnost. Do sítě bude zahrnuto téměř 100 % těch lůžek v lůžkových zdravotnických zařízeních, která budou mít platnou smlouvu s některou ze zdravotních pojišťoven na základě výběrových řízení. Podle vývoje potřeb mohou být zřizována nebo rušena další oddělení zdravotnických zařízení (řízená restrukturalizace) v souladu s koncepcí jednotlivých lékařských oborů, zjištěných objektivních regionálních podmínek a v souladu s ekonomickými možnostmi. Zrušení, event. zřízení odd. nebo ambulance bude předcházet vypracování podrobného projektu, který bude obligátně zahrnovat popis následného zabezpečení příslušného segmentu zdravotní péče a následné využití lidských a materiálních kapacit.. Sítí smluvních lůžkových a dalších zdravotnických zařízení bude tedy pokryta veškerá potřeba lůžkové zdravotní péče. Do sítě budou zařazena jednotlivá oddělení s definovaným počtem lůžek, nikoliv nutně celé nemocnice.

Ambulantní zdravotní péče bude primárně regulována stanovením nároků z hlediska kvalifikačních předpokladů a technického vybavení. Při splnění stanovených podmínek k nim budou mít pojišťovny kontraktační povinnost, jestliže o smlouvu požádají (pokud nebylo dosaženo horní meze rozsahu sítě pro daný region). Za podmínek, že dostatečný počet zařízení (v rozsahu minimální sítě) požadované nároky nesplňuje, je možno výjimečně podmíněně po omezenou dobu z některých nároků slevit. Součástí kvalifikačních předpokladů bude i splnění podmínek v rámci povinného kontinuálního vzdělávání. Zdravotnická zařízení mimo síť (tedy neposkytující péči hrazenou z veřejných zdrojů) budou muset splňovat pouze podmínky pro personální a technické vybavení. (Pojišťovna k nim nebudou mít kontraktační povinnost, ani právo s takovým zařízením uzavřít smlouvu.) Zařízení splňující všechny podmínky nutné k provozování činnosti může pracovat za přímé úhrady i úkonů jinak hrazených pojišťovnou, pokud nemá s žádnou pojišťovnou smlouvu (mimo komerční připojištění).

Zařazení zařízení do sítě určuje stát stanovením závazných podmínek a mezí rozsahu sítě. V případě resortních zařízení rozhoduje o zařazení do veřejné sítě a rozsahu zdravotní péče poskytované ve veřejném zájmu tímto zdravotnickým zařízením Ministerstvo zdravotnictví na základě žádosti příslušného resortního ministerstva (MO, MV, MS, MF, MDS).

Privatizovaná zařízení (v majetku právnických nebo fyzických osob) jsou vystavena stejným podmínkám jako ostatní zdravotnická zařízení. Jestliže nesplňují podmínky pro provoz, trvá-li jejich povinnost poskytovat zdravotní péči (věcné břemeno) a nejsou-li vyřazena ze sítě, pak by měla mít taková zařízení přiměřenou lhůtu k nápravě, tak aby podmínky splňovala, jestliže náležitého stavu ZZ nedosáhne mělo by být převedeno zpět do FNM pokud na něm vázne břemeno.

V zařízeních ve státním nebo regionálním vlastnictví budou ředitelská a primářská místa obsazována zásadně na základě výběrového řízení na dobu určitou (do 5 let). Ve výběrových komisích budou zástupci zřizovatele a příslušné odborné společnosti a zdravotních pojišťoven. Kvalifikační předpoklady budou pro jednotlivé funkce stanoveny obecně vyhláškou. Výsledky výběrových řízení musí být přezkoumatelné.

Obecně se bude přecházet na rozpočtové financování podle spádové oblasti (její velikosti a charakteru). K zachování možnosti svobodné volby zdravotnického zařízení bude i nadále inovován seznam výkonů s příslušnými sazbami. Jestliže pacient, který vyhledá péči mimo spádové území (v ambulantním nebo lůžkovém zařízení), bude úhrada za jeho ošetření odpovídat sazebníku a ve stejném rozsahu bude odečtena příslušnému spádovému ZZ. V případě ambulantní péče podléhá "nerajónní" pacient, který projeví úmysl změnit ošetřujícího lékaře základní péče, registraci. Na lékaře s takto registrovaným pacientem přecházení všechny povinnosti spojené s jeho ošetřováním (posouzení pracovní schopnosti, dispenzarizace atd.). ZZ nemá povinnost přijmout nerajónního pacienta není-li ohrožen jeho život.

Rajonizace bude zaváděna v jednotlivých okresech postupně- dříve na venkově než ve městech- nejpozději však do roku 2002.

"Přirozenými spádovými oblastmi" rozumíme geograficky přilehlou oblast s přihlédnutím k dopravním sítím bez povinnosti lékaře doporučit nemocného podle územního spádu. (Nejde o omezení svobodné volby také proto, že jen méně než 5 % pacientů volí jiného než nejbližšího lékaře a pacient může ošetřujícího lékaře bez významných administrativních překážek změnit.).

Soustava musí být hierarchicky uspořádána tak, aby vysoce specializovaná zařízení s velmi nákladným provozem soustředila nemocné z většího území a bylo tak využito nákladné techniky a kvalifikace specializovaných týmů. Z domácí i zahraniční zkušenosti lze odhadnout, pro jak velký počet obyvatel a jak velké území je ekonomicky efektivní určité zařízení zřizovat a vybavovat technicky a personálně. Spádová území a počet obyvatel se mohou v průběhu let měnit podle ekonomických možností a aktuální nákladnosti technologií v souladu se změnou koncepce oborů. Stát stanoví rozsah "veřejné zakázky" na základě analýzy potřeb zdravotní péče. Ty jsou v převážné míře po celém území distribuovány rovnoměrně (existují však i výjimky- např. gerontopsychiatrických lůžek je třeba 10x více v severních než v jižních Čechách). Disproporce lze ošetřit po analýze výkonů a expertize pověřených odborníků. Lůžková zdravotnická zařízení mají převážně postavení "lokálních monopolů" díky omezené mobilitě nemocných. To omezuje prostor pro soutěž ať v rámci "tržní konkurence" nebo v rámci "výběrového řízení", nejsou-li předem jasně stanovena kritéria pro výběr se stanovenou vahou kritérií nebo jejich hierarchií.

Restrukturalizace a reprofilizace (racionalizace sítě)

Skladbu lůžek nelze příznivě ovlivnit samotnými ekonomickými nástroji zvláště při chybně stanovených cenách a deformované motivaci. Změny lze dosáhnout pozitivním výběrem za užití předem stanovených kritérií. Tato procedura je proveditelná i v privatizovaných zařízeních a to určením, která oddělení a v jakém rozsahu budou součástí sítě (s kontraktační povinností pojišťovny). Protože se domníváme, že stát by měl péči garantovat ve značném rozsahu, zahrnuje tato veřejná zakázka všechna zdravotnická zařízení doporučená stanovisky vyhlašovatele výběrového řízení za lůžkovou péči v základních oborech a asi 90 % ambulantních zařízení (70- 90 %, resp. 80- 95% jako dolní, resp. horní mez sítě). To neznamená, že má být beze změny zachována vnitřní struktura těchto zařízení. Naopak lůžka budou reprofilizována podle potřeb zdravotní péče a ekonomických hledisek podle racionalizace zdravotní péče.

Privatizace (do soukromých rukou) bez další regulace je překážkou medicínsky účelné reprofilizace a tedy i úspornosti. Odmítáme rozhodování o zařízeních bez jasného procesního předpisu, protože korupce je pak nevyhnutelným průvodním jevem. Dáváme přednost předem obecně definovaným podmínkám.

Rozhodnutí o uzavření či neuzavření smlouvy se zdravotnickým zařízením nelze ponechat na libovůli pojišťovny jako je tomu nyní, ani nelze pojišťovně bezvýhradně uložit kontraktační povinnost ke všem existujícím ZZ, jako tomu bylo do 31. 12. 1993 (stejně se tomu pojišťovny dovedly účinně vyhýbat administrativními obstrukcemi). Garantem zajištění péče je podle naší koncepce stát, a proto musí určit za jakých podmínek pojišťovna uzavřít smlouvu musí. Je lépe zpřísnit podmínky pro poskytování péče ze strany státu než nechat pojišťovny libovolně uzavírat a vypovídat smlouvy. Současně není možné, aby pojišťovny hradily péči nesmluvním zařízením (s výjimkou jasně definované neodkladné péče). Jestliže stát stanovuje podmínky poskytování péče, nese rovněž odpovědnost za stav fondu zdravotního pojištění.

Budování racionální hierarchické sítě zdravotnických zařízení

Výsledky výběrových řízení jsou v některých oblastech překážkou vytváření racionálně budované hierarchicky uspořádané sítě, místy k tomuto cíli naopak přispěly.

Počítáme s třemi stupni v hierarchii zdravotnických zařízení. I. typ bude nemocnice podokresní poskytující péči neodkladnou a obvykle nikoli plánované výkony, zahrnuje základní interní péči včetně interní JIP a bazálního laboratorního komplementu, obvykle LDN a nebo rehabilitační péči. Předpokládá se intenzivní spolupráce s nemocnicí II. typu, která bude poskytovat péči pro území zpravidla nad 100 000 obyvatel v základních oborech. Bude zpravidla jediná v okrese. Na několik okresů, zpravidla v sídle kraje bude zpravidla jediná nemocnice III. typu jako krajská, v některých krajích, kde sídlí lékařská fakulta jako nemocnice fakultní.

Odborné léčebné ústavy budou zpravidla zařazeny paralelně s nemocnicemi II. a III. typu podle spádového území.

Dále počítáme s existencí stacionářů, domácí péče, výzkumnými ústavy atd.

Síť zdravotnických zařízení a její restrukturalizace hledisko pojetí dle Zák. č. 48/97 pojetí vlády

hledisko pojetí dle Zák. č. 48/97 pojetí vlády
definice sítě rozhodnutí VZP uzavřít smlouvu síť je definována zákonem, lůžka výčtem, ambul. indexem
síť navrhuje výběrové komise fakticky jako doporučení k uzavření smlouvy státní správa na základě odborné analýzy
kdo rozhoduje zdánlivě výběrové komise a vyhlašovatel, v případě lůžkových zařízení ve skutečnosti VZP zákon podle návrhu státní správy podle kritérií, u ambul. výběrové komise jen přezkoumávají splnění podmín. do dosažení horní meze
kritéria téměř chybí a zcela subjektivní objektivní kritéria s určením vah a hierarchie
veřejnost rozhodování jednání ze zákona tajné veřejné jednání
přezkoumatelnost rozhodnutí ze zákona není přinejmenším soudní
spádové oblasti navrhuje ZZ (!) definovány zákonem
definování dostupnosti pomocí indexů na počet obyvatel určena shora pro lůžková ZZ, zdola i shora pro ambulantn
garance sítě žádná, možno trvale škrtat garantuje státní správa
hierarchie sítě a spolupráce ZZ téměř se s ní nepočítá kompetence dána vyhláškami
záruka kvality formálně "garantuje" ČLK, fakticky nikoli předmětem kontrol státní správou, institut "pověřených odborníků", občanská kontrola
standardizace stanoveno minimum MZd stanoveno minimum vyhl. MZd
personální vybavení metodickým pokynem na návrh odborníků- vyhláškou
přístrojové vybavení téměř chybí, bez soudní vymahatelnosti a možnosti ekonomické kalkulace zavádí MZd vyhláškami,
"minimální" s ekonomickými a forenzními důsledky
standardy "lege artis nezávazné závazné, někdy variantní, ve zdův. případech je možno se odchýlit
hospodaření odpovědnost je formální odpovědnost ze zák. se sankcemi
koncepce oboru neexistuje stanoveno vyhláškou MZd,
obsahuje standardy pro obor a koncepci rozvoje
úloha státu formální odpovědnost, chybí důležité nástroje pro řízení a kontrolu
garant dostupnosti a kvality
úloha pojišťovny fakticky rozhoduje o síti má kontraktační povinnost s ZZ zařazenými do sítě
návrh restrukturalizace lůžkových ZZ návrh MZd projekt MZd na základě odborné analýzy a projednání s přísl. stupněm státní správy a samosprávy
zabezpečení z hled. dostup. a kvality po zrušení lůž. odd. předpokládá se součást projektu
uplatnění odb. personálu není řešeno součást projektu
další využití objektu není řešeno součást projektu

Vybrané typy služeb a předpokládaný přístup k jejich činnosti

Záchranná služba

Zdravotnická záchranná služba (ZZS) poskytuje přednemocniční neodkladnou péči (PNP) a je součástí systému přednemocniční péče, do kterého je vedle ZZS zahrnuta též lékařská služba první pomoci (LSPP), ústavní, stomatologická a pohotovostní lékárenská služba. Tento systém je, a bude i nadále, státem garantovaný a regulovaný tak, aby byla zajištěna všeobecná dostupnost této péče, bez přímé úhrady pacientem. V přirozených spádových územích (regionech) zůstanou zachována Územní střediska záchranné služby (ÚSZS), jako organizační a metodický garant kvality PNP. ÚSZS budou zajišťovat PNP ve svém spádovém území, plnit úlohu koordinátora při efektivním zajišťování dopravy raněných, nemocných a rodiček (DRNR) a organizovat PNP při hromadných neštěstích a katastrofách, vyžadovat součinnost Okresních středisek záchranné služby (OSZS) a spolupracovat s ostatními složkami budoucího Integrovaného záchranného systému (IZS) podle zásad, které stanoví zákon o krizovém řízení a integrovaném záchranném systému. Vymezení spádového území, odpovědnosti a kompetencí ÚSZS ve vztahu k OSZS bude zakotveno do zákona o zdravotní péči, neboť současné postavení ZZS je řešeno podzákonnou normou - vyhláškou č.434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění vyhlášky č.175/1995 Sb.(dále jen vyhláška). Po zřízení vyšších územně správních celků (VÚSC) si MZ ponechá zřizovatelskou funkci ÚSZS. VÚSC bude zřizovatelem OSZS. MZ bude spolupracovat s MV tak, aby byla dobudována síť OSZS, včetně výjezdových skupin, s cílem zajistit státem garantovanou časovou dostupnost PNP do 15 minut od přijetí tísňové výzvy na celém území státu. Ve spolupráci s Magistrátem hlavního města Prahy (MHMP) bude MZ řešit dosud existující anomálii, kdy na území HMP existují dvě ZZS - ÚSZS a současně i Záchranná služba hlavního města Prahy (ZS h.m. P.) jako nestátní organizace. Systém je neefektivní a finančně náročný. MZ bude usilovat o sloučení uvedených složek s tím, že ZS h.m.P., na základě jednání a smlouvy s MHMP, převezme na území HMP i ve středočeském regionu úkoly ÚSZS. K tomu bude provedena odpovídající právní úprava. Součástí ÚSZS je letecká záchranná služba (LZS). Financování LZS bude i nadále centrální, hospodaření s rozpočtovými prostředky bude přesunuto na ÚSZS. Tím bude posílena odpovědnost ÚSZS za veškerou činnost LZS a maximální hospodárnost této služby. MZ zpracuje koncepci LZS po roku 2001. Bude přehodnocena hustota současné sítě a uspořádání středisek LZS a optimalizován okruh provozovatelů LZS. Převozy pacientů v neakutním stavu, t.j. dopravu raněných, nemocných a rodiček (DRNR), mohou podle místních podmínek zajišťovat jak střediska ZZS, tak i privátní subjekty, na základě smluv se zdravotními pojišťovnami. Udělení licence a uzavření smlouvy s privátními subjekty bude vázáno na splnění standardů. Bude pokračovat již zahájená integrace LSPP do ÚSZS a OSZS. Využitím existujících personálních a technických kapacit ZZS bude chod LSPP pružnější a efektivnější, za tímto účelem budou postupně podle místních podmínek při střediscích ZZS zřizovány pohotovostní ambulance. MZ spolupracuje na přípravě zákona o krizovém řízení a integrovaném záchranném systému (IZS). Cílem je vytvoření uceleného a koncepčního systému komunikace a spolupráce ZZS s ostatními složkami IZS v krizových situacích - Hasičským záchranným sborem, Policií ČR, Armádou ČR, včetně občanských sdružení, majících charakter záchranářských organizací (Sdružení Horské služby ČR, Vodní záchranná služba, apod.).

Transfúzní služba

Transfúzní a plasmaferetické stanice budou součástí zdravotnických zařízení pro příslušný region. Etické hledisko neumožňuje privatizaci. Preferováno bude bezpříspěvkové dárcovství. Bude postupováno podle doporučení EU pro tuto oblast. Ta vycházejí ze skutečnosti, že krevní deriváty jsou "strategickou surovinou" a lidské tkáně nesmějí být předmětem obchodu.

Pracovně lékařská péče

ČR je od roku 1988 vázána úmluvou č. 161 O závodních zdravotních službách přijatou Mezinárodní organizací práce 1985. Povinnost zajistit závodní preventivní péči mají všechny osoby provozující podnikatelskou činnost (Zákon č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu, § 40 a § 28 Zákoníku práce). Povinnosti vyplývající z úmluvy nejsou prakticky vůbec realizovány a jsou jen částečně nahrazovány hygienickou službou, která pro výkon těchto povinností nemá zejména kapacitní možnosti. Hygienická služba má zajistit zejména sledování rizikových pracovišť.

Budeme trvat na tom, aby lékaři zajišťující závodní zdravotní služby (dnes většinou praktičtí lékaři) měli potřebnou erudici v oblasti pracovního lékařství (perspektivně atestace z hygieny práce a pracovního lékařství). Příslušné školení se stane podmínkou pro výkon závodní zdravotní služby. Budeme podporovat obnovení institutu závodních lékařů se smluvním vztahem k zaměstnavateli pracovníků o které pečuje (postupně počínaje "kategorií 3" s nejvyššími nároky z hlediska hygieny práce, tj. v rizikových pracovištích nebo s potřebou zvláštní zdravotní způsobilosti). Výkon těchto zdravotních služeb musí být hrazen zaměstnavatelem.

Ještě během roku 1998 se počítá s konstituováním Dopravního zdravotnictví zaměřeného na poskytování služeb podle specifických potřeb pracovníků v dopravě.

Lázeňství

Léčebné lázeňství jako neodmyslitelná součást evropského kulturního kontextu v České republice spojuje tradici léčebného využití přírodních léčivých zdrojů minerálních vod, peloidů, zřídelních plynů a klimatických podmínek s metodami moderní medicíny.

Z pojistného lze hradit efektivní doléčování a rehabilitaci jako součást postupů lege artis podle koncepce oborů. Z toho důvodu je třeba zpřesnit existující indikační seznam tak, aby byla lázeňská léčba poskytována nemocným, jejichž prognóza se může lázeňskou léčbou zlepšit (remise, zabránění nebo oddálení invalidizace). K tomu je nadále třeba využívat analýzy objektivních tzv. "tvrdých" dat.

Současně je třeba přihlédnout ke skutečnosti, že lázeňství je součástí historického a kulturního odkazu a v lázeňských městech jsou lázně také významným zaměstnavatelem se všemi z toho plynoucími důsledky. Případná změna orientace lázní se musí uskutečňovat podle dlouhodobého plánu na základě promyšlených projektů ve spolupráci s odborníky na lázeňství a příslušných klinických oborů. Ekonomický efekt se projevuje např. objektivizovaným zkrácením pracovní neschopnosti po lázeňské léčbě u významných dg. téměř na polovinu (bez ohledu na příčinu pracovní neschopnosti, což svědčí pro přetrvávající nespecifické účinky lázeňské péče). Tím dochází k úspoře nákladů na zdravotní péči i v nemocenském pojištění pokud byla lázeňská péče správně indikována. Ekonomický tlak tak povede v některých případech k akcentaci podílu racionální rehabilitace (a pracovní rehabilitace a rekvalifikace v rámci "comprehensive rehabilitation") v činnosti lázeňských zařízení ("léčebné lázně"), které neposkytují příliš atraktivní hotelové služby. Tím se stírá hranice mezi těmito lázněmi a rehabilitačními ústavy.

Základní definice a data o lázních a lázeňské péči

Podmínky ochrany a rozvoje přírodních léčivých zdrojů, léčebných lázní a lázeňských míst jsou v současné době obsaženy v zákoně č.20/1966 Sb., nově budou řešeny připravovanou samostatnou právní úpravou.

V ČR tč. působí v 35 lázeňských místech na 60 samostatných lázeňských zařízení s celkovou kapacitou 19750 lůžek, z toho 2570 pro léčbu dětí a dorostu. Lázeňská zařízení zaměstnávají celkem 10500 zaměstnanců z toho 3500 odborných zdravotnických pracovníků. Lázně jsou zpravidla významným ekonomickým činitelem ve svém regionu, na jejich činnost jsou navázány další ekonomické aktivity v lázeňských místech a přilehlém okolí. Z celkového počtu 230 tisíc pacientů ročně léčených v lázeňských zařízeních je zhruba 65% léčeno na náklady zdravotního pojištění, 35% představují cizinci a domácí samoplátci.

Lázeňská péče je jedním z typů zdravotní péče definovaných zákonem. Přestavuje soubor zdravotnických činností a postupů včetně léčebné rehabilitace a výchovy ke zdravému způsobu života, používaných v lázeňském místě pod lékařským vedením obvykle po dobu několika týdnů, vedoucích k navrácení a upevnění zdraví nebo stabilizaci nemoci s cílem maximálního zmírnění jejích důsledků, prodloužení a zlepšení kvality života. Uplatnění lázeňské péče je i v oblasti prevence. Lázeňská léčba v tomto pojetí se vyvinula z původní klasické balneoterapie, která se opírala výhradně o místní přírodní léčivé zdroje. Současná lázeňská péče kromě přírodních léčivých zdrojů využívá celou paletu fyziatrických metod, metod myoskeletární mediciny, dietoterapii, psychoterapii i medikamentózní léčbu a klade důraz na dodržování lázeňského léčebného režimu.

Lázeňskou péči mohou poskytovat pouze státní léčebné lázně a registrovaná nestátní zdravotnická zařízení lázeňské péče. K registraci nestátního zdravotnického zařízení lázeňské péče je v souladu se zákonem nezbytný souhlas Českého inspektorátu lázní a zřídel MZČR .

Indikace k lázeňské péči lze v zásadě rozčlenit do následujících skupin:

  • léčebná rehabilitace po závažných onemocněních, operacích nebo úrazech,
  • ovlivnění (snížení) a omezení (odstranění) regulačních poruch jako funkčních předstádií organických onemocnění (sekundární prevence),
  • prevence komplikací případně recidiv chronických onemocnění (terciální prevence),
  • léčba organických onemocnění s cílem využít zbylé funkční reservy a posílit tělu vlastní obranné mechanismy k zlepšení subjektivního i objektivního stavu zdraví.

Při posuzování vhodnosti lázeňské léčby rozhoduje vedle přesné diagnózy a stádia onemocnění i celkový zdravotní stav pacienta a jeho postoj ke zdraví, tzn:

  • celkový stav musí umožňovat nemocného ještě do určitého stupně zatížit,
  • postižený orgánový systém musí být schopný reagovat na terapeutické podněty lázeňské léčby,
  • pacient musí být ochoten aktivně se podílet na léčebném procesu

Lázeňská péče je vhodná především v případech, kdy vzhledem k charakteru onemocnění, úrazu či vrozené vady ambulantní forma péče nestačí nebo není organizačně možná, nemocniční péče je ekonomicky náročnější a vzhledem k charakteru některých, převážně psychosomatických onemocnění, méně vhodná a charakter onemocnění vyžaduje použití přírodních léčivých zdrojů či vhodných klimatických podmínek. V porovnání s jinými zdravotnickými zařízeními léčebné lázně nabízejí méně stresující prostředí s příznivým vlivem na průběh nemoci.

Faktory ovlivňující rozvoj lázeňství

Výskyt přírodních léčivých zdrojů, jejich kvalita a vydatnost i stav lázeňského prostředí jsou faktory do té míry konstantní, že jejich možné změny rozvoj lázeňství v ČR výrazněji neovlivní. Nepoměrně větší význam bude mít tok finančních prostředků , které do lázeňství budou směřovat a to jak z veřejných rozpočtů, tak z ostatních zdrojů. Jejich intenzita bude záviset na rozvoji společnosti a její ekonomické síly a na roli, jakou bude lázeňství nadále plnit v systému zdravotní péče. Rozvoj lázeňství tedy ovlivní na jedné straně postoj obyvatelstva k vlastnímu zdraví a ochota a možnost investovat do jeho udržení a zlepšení prostřednictvím lázeňských pobytů (významnou roli sehrává samozřejmě zájem cizinců ), na druhé straně, a to v dohledné době především, rozsah, v němž bude lázeňská péče nadále hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Lázeňská péče na náklady zdravotního pojištění

Lázeňská péče poskytovaná na doporučení lékaře jako nezbytná součást léčebného procesu je za podmínek stanovených zákonem poskytována plně nebo zčásti na náklady zdravotního pojištění v závislosti na zdravotním stavu pacienta. Objem prostředků zdravotního pojištění vynaložený na lázeňskou péči není (na rozdíl od ostatní lůžkové péče) závislý na počtu zařízení a jejich velikosti, rozhodující je rozsah hrazené lázeňské péče stanovený zákonem a výše ceny za tuto péči "nasmlouvaná" pojišťovnou.

Možnosti regulace nákladů na lázeňskou péči

Z uvedené tabulky je zřejmé, že procentuelní podíl výdajů na lázeňskou péči od r. 1995 klesá. V systému poskytování lázeňské péče jsou již nyní zabudovány mechanismy umožňující regulovat objem a účelnost veřejných prostředků vynakládaných na tuto péči.

Vývoj podílu výdajů na lázeňskou péči
na celkových veřejných výdajích na zdravotnictví

rok veř. výdaje na zdrav. výdaje na LP podíl v %
1992 43 552 1 400 3,2
1993 69 262 1 250 x) 1,8
1994 81 136 1 899 xx) 2,3
1995 92 478 2 415 xx) 2.6
1996 100 846 2 523 2,5
1997 108 934 2 545 2,3

Lázeňská péče-počet
pojištěnců a ošetř.dnů

rok pojištěnci oš. dny
1992 191 225 4 947262
1993 143 173 3 757801
1994 153 758 4 028463
1995 160 412 4 115120
1996 154 325 4 079294
1997 147 962 3 507034

Údaje ÚZIS
x) odhad - VZP při 90 %pojištěnců 1,1mld,Kč
xx) zdroj dat: VZP ČR, Sdružení a Asociace zdravotních pojišťoven

Je zavedena vícestupňová regulace poptávky po lázeňské péči (právní předpis stanovující podmínky poskytování plně a částečně hrazené péče, nezbytné doporučení navrhujícího lékaře a souhlas revizního lékaře, finanční spoluúčast pacienta u příspěvkové léčby). Rozšiřování nabídky zvyšuje konkurenci mezi zařízeními, nevede však k zvýšení poptávky (zvýšení počtu zařízení a lůžek má samozřejmě své hranice). Administrativní náročnost spojená s finanční spoluúčastí pacientů je malá a systém prakticky nezatěžuje. Na náklady veřejných prostředků se v lázních léčí větší počet závažněji nemocných než dříve, ubylo naopak pacientů s lehčím stupněm onemocnění, kteří nyní musí ubytování a stravování v lázních hradit sami.

Funkci systému na druhé straně ovlivňuje i nedokonalost právního předpisu, jímž se poskytování lázeňské péče řídí (pro jiné srovnatelné typy zdravotní péče však podobné předpisy neexistují vůbec), reservy (chyby) v rozhodování navrhujících a revizních lékařů o účelnosti, včasnosti a formě lázeňské péče a široká, medicínsky ne vždy odůvodněná diferenciace cen za lázeňskou léčbu v různých lázeňských zařízeních stejného léčebného zaměření. (Rozdíl 50% a nulové spoluúčasti ne vždy koresponduje s rozdíly v tíži zdravotního postižení chronicky nemocných, jimž je v praxi přiznávána částečně či plně hrazená péče,.Příspěvková lázeňská péče je pro řadu nemocných finančně obtížně dostupná. Za srovnatelnou léčbu určitého onemocnění a ubytování a stravování při léčebném pobytu hradí zdravotní pojišťovna v různých lázních značně rozdílné ceny).

V zájmu účelnějšího využití prostředků zdravotního pojištění je potřebné již existující regulační mechanismy lépe využívat.

Další cesty směřující k racionalizaci systému a regulaci objemu veřejného zdravotního pojištění vynakládaného na lázeňskou péči jdou v zásadě dvěma směry:

1. regulace podmínek poskytnutí lázeňské péče na náklady zdravotního pojištění

Ve spolupráci s příslušnými odbornými lékařskými společnostmi budou přesněji formulovány podmínky pro hrazenou péči u jednotlivých indikací. Rozsah plně hrazené léčby tak bude pravděpodobně zúžen. Lze uvažovat o zavedení příplatku pacienta u dosud plně hrazené péče (poplatek za hotelové služby). Další možnosti regulace v tomto směru jsou vázány na případné zavedení úrazového pojištění, změnu způsobu financování léčby chorob z povolání a pod.

2. regulace ceny za lázeňskou péči hrazené zdravotním pojištěním

Cena ošetřovacího dne v lázních je třísložková (ubytování, stravování a vyšetření + léčení). Jeví se účelné zvážit konstrukci ceny za lázeňskou péči tak, aby cena, kterou hradí pojišťovna zohledňovala kvalitu poskytované péče a skutečně nezbytné náklady na její zajištění (je nutno dopracovat v tomto smyslu příslušné standardy léčebného postupu a potřebného vybavení lázeňských zařízení). Pojišťovna by k léčbě pojištěnců zásadně měla využívat zařízení poskytující kvalitní léčbu za odpovídající cenu. Tato zařízení by byla zařazena do základní sítě bez ohledu na vlastnictví. V zájmu zajištění dostatečné léčebné kapacity a šíře léčebné nabídky z hlediska používaných přírodních léčivých zdrojů by pojišťovna uzavírala smlouvu i s nadstandardními lázeňskými zařízeními. Náklady vyplývající z nadstandardních podmínek některých lázeňských zařízení v případě, že nutnou léčbu je možno zajistit i jinde, uhradí pacient, pokud si takové zařízení pro svoji léčbu vybral (tím není míněno nadstandardní vybavení pokoje nebo ubytování v jednolůžkovém pokoji, kde rozdíl hradí pacient již nyní).

Vztah lázeňské péče a péče v odborných léčebných ústavech

Lázeňská léčba je na jedné straně svébytným typem zdravotní péče s vazbou na zákonem definovaná zdravotnická zařízení využívající k léčebným účelům přírodní léčivé zdroje, současně se však jedná o specializovanou péči v mnoha směrech srovnatelnou s péčí jiných odborných léčebných ústavů. Mnohé indikace k léčbě v lázeňských zařízeních se překrývají s indikacemi k léčbě v rehabilitačních ústavech, odborných dětských léčebnách i lůžkových rehabilitačních odděleních nemocnic. Tuto skutečnost je nutno mít na paměti při zvažování koncepce sítě zdravotnických zařízení a při posuzování potřebných lůžkových kapacit pro léčbu respiračních nemocí u dětí, kapacit pro rehabilitaci myoskeletárních poruch a pod. počítat i s kapacitou odborných lázeňských ústavů splňujících příslušné standardy.

Veškeré změny podmínek poskytování lázeňské péče na náklady zdravotního pojištění je nutné provádět postupně tak, aby se zamezilo zbytečné destabilizaci t.č. fungujícího systému a indikovaná léčba v lázeňských zařízeních zůstala pro pacienty dostupná. Větší paušální omezení úhrady lázeňské péče veřejným zdravotním pojištěním by nepřineslo skutečnou úsporu těchto prostředků, ale pouze přesun poptávky po zdravotní péči do jiných zařízení, leckdy s menším stupněm regulace nákladů a/nebo nižším výsledným efektem, případně větším výskytem nežádoucích vedlejších účinků. Paradoxně by mohly vyvstat i požadavky na dotace ze státního rozpočtu na vybavení zařízení, která budou poskytovat hrazenou péči takového charakteru, pro niž jsou lázeňské léčebny již nyní plně vybaveny a dlouhodobě ji bez jakýchkoliv dotací poskytují. V případech, kdy lázeňská zařízení poskytují srovnatelnou péči jako jiné odborné léčebné ústavy, podmínky přístupu pacientů k léčbě v těchto zařízeních by se neměly významněji lišit.

Privatizace lázeňských zařízení

Privatizace převážné části lázeňských zařízení provedená v r.1992 dostupnost lázeňské péče pro občany ČR zatím výrazněji neomezila. Ve vlastnictví státu zůstaly velké rehabilitační lázeňské ústavy a několik dětských lázeňských léčeben. Vzhledem k charakteru péče poskytované v těchto zařízeních , skutečnosti, že na provoz těchto zařízení stát nedoplácí a skutečnosti, že přínos z jejich privatizace rozhodně nevyváží rizika, která s ní mohou být spojená, se privatizace těchto lázeňských zařízení nedoporučuje.


Ministerstvo zdravotnictví

Bude dosaženo změny náplně a stylu práce od operativní činnosti s vysokým podílem subjektivního rozhodování ke koncepční činnosti s rozhodováním podle kritérií rutinní agendy ke koncepční činnosti, od převážně elementárních úkolů a kampaňových akcí k dlouhodobým projektům.

V personálních otázkách je kladen důraz na odbornost a schopnost koncepční práce. Větší význam bude mít i spolupráce s extramurálními experty, což bude klást vyšší nároky na koordinaci a organizační servis pro poradní sbory ministra.

Větší pozornost je a bude věnována kontrolní činnosti a to v rámci vnitřní kontroly ministerstva, přímé kontroly přímo řízených organizací a metodická příprava kontrol ostatních organizací v rámci zdravotnictví.

Organizační řád a další interní normativní akty budou odpovídat výše uvedeným zásadám.

Kontrolní činnost ministerstva

Ministerstvo musí plnit kontrolní funkci a to jednak v případě ekonomické kontroly, jednak kontroly kvality poskytované péče.

Ekonomická kontrola se bude dít jednak prostřednictvím povinnosti zdravotnických zařízení (různě podle zakladatele a vlastníka) poskytovat informace o svém hospodaření, jednak prostřednictví namátkových kontrol, nebo kontrol po podnětech. Ekonomickou kontrolu bude zajišťovat příslušný útvar ministerstva. Jejím předmětem budou náklady na zdravotní péči, úspornost nákupů léčiv a PTZ (podle výběrových řízení), mzdová politika, zajišťování služeb (stravování, úklid, dodávky tepla atd.), hospodaření s grantovými prostředky, investice, odpisové prostředky atd. Předmětem kontroly je i dodržování Zákoníku práce.

Vedle vnější ekonomické kontroly bude nadále fungovat i vnitřní ekonomická kontrola zaměřená na hospodaření hospodářské správy ministerstva a kontrolu řádné správy fondů spravovaných ministerstvem.

V minulých letech byla ekonomická kontrola ze strany ministerstva prováděna zcela nedostatečně, teprve od listopadu 1997 alespoň ve formě povinnosti poskytovat hospodářské informace podle jednotné účetní osnovy, od září 1998 vnitřní kontrola a kontroly na podněty.

Kontrola kvality péče bude prováděna prostřednictvím pověřených odborníků organizačně svázaných s poradními orgány ministra. Tato kontrola bude zaměřena na dodržování postupů lege artis a plnění standardů dostupnosti, personálního a technického vybavení. Činnost se bude opírat o závazné standardy a o koncepce jednotlivých lékařských oborů. Kontrola bude odborně garantována hlavními odborníky jednotlivých lékařských oborů, kteří budou členy Vědecké rady Ministerstva zdravotnictví. V jejich poradních sborech budou zastoupeni krajští odborníci, kteří budou dále řídit činnost okresních odborníků v oborech, v nichž obvykle působí v okrese více než 5 odborníků.

Tato organizace přirozeně nebrání v kontrolní činnosti dalším institucím (okresní zdravotní rada, revizní lékaři, ČLK, ČSK...).

Ministerstvo zdravotnictví hodlá iniciovat veřejnou kontrolu. Tento typ kontroly nemá v našem paternalistickém pojetí zdravotní péče tradici, ale stane se důležitým kontrolním článkem.


Standardizace

Ministerstvo zdravotnictví organizuje a nadále bude organizovat trvalý proces standardizace a to jednak v rámci činnosti svých jednotlivých útvarů, jednak v koordinaci s poradními orgány ministra.

Důsledná standardizace ve zdravotnictví je odůvodněna medicínskými, právními i ekonomickými hledisky.

Standardy (všechny níže uvedené druhy) musí být schváleny jako minimální a být podmínkou pro uzavření smlouvy. V případě standardizace kvalifikace dojde současně k přiměřenému ocenění kvalifikace výší úhrady za náročný specializovaný úkon nebo mzdovým oceněním u zaměstnanců (v seznamu výkonů nebo při kalkulaci rozpočtových nákladů). Je nesmyslné odměňovat zdravotníky za dosaženou kvalifikaci, je správné je odměňovat za kvalitní kvalifikovanou práci.

Standardizace technického vybavení

Standard technického vybavení bude i nadále stanovován vyhláškou MZd a bude se týkat povinného vybavení ordinací (laboratoří, operačních sálů atd.) zdravotnických zařízení všech medicínských oborů v souladu s jejich koncepcí.

Výkony budou vázány na příslušné vybavení. Bez vybavení nelze činnost uhradit (z hlediska pojišťovny) a současně jsou postupy non lege artis (s výjimkou urgentních zákroků).

Standardizace hygienických podmínek bude nadále samozřejmostí. Provoz podléhá schválení hygienika. Podmínky musí být periodicky kontrolovány.

Některé činnosti jsou prováděny jinde a jinak než bylo deklarováno při registraci ZZ a uzavření smlouvy. Vedle technického vybavení musí být standardizovány procesy správné laboratorní praxe a správné výrobní praxe (krevní deriváty).

Standardizace personálního vybavení (včetně kvalifikace)

Kvalitní personální vybavení je podmínkou zajištění kvalitního provozu a bude určeno pro provoz zdravotnického zařízení a výkony závazným standardem (tj. předpisem pro minimální personální zajištění).

Standardizace kvalifikace (určení minimální kvalifikace pro výkon funkce) má zajistit na jedné straně záruku kvalifikované péče o nemocné, na druhé straně možnost vyšších výdělků pro lékaře a další pracovníky schopné doložit získání potřebné kvalifikace, pokud vykonávají odpovídající činnost. Specializované výkony budou vázány na dosažení kvalifikace (jak z hlediska úhrady, tak i z hlediska záruky postupu lege artis). Udržení kvalifikace se bude periodicky dokládat jako prevence podprůměrného rutinérství zdravotníků, kteří ustrnuli v odborném vývoji. V organizaci doškolování je třeba počítat s účastí komor a zejména odborných společností.

Standardizace diagnostických a terapeutických postupů

Zajištění kontroly kvality předpokládá stanovení z odborného hlediska náležitých postupů (tzv. postupy lege artis či "terapeutické doktríny") stanovených závazně podle expertiz odborných společností. Vedle obecně optimálního postupu mohou existovat i variantní postupy tam, kde je to v konkrétním případě zdůvodnitelné. Standardy musí umožňovat uplatnění forenzního hlediska a kalkulaci nákladů na výkon.


Prevence a léčba návykových nemocí

Prevence a léčba návykových nemocí řeší léčbu škod působených návykovými látkami včetně alkoholu a tabáku a zdravotními problémy způsobenými hazardní hrou včetně patologického hráčství.

Sekundární a terciární prevence je zaměřená na zvýšení dostupnosti a efektivity léčebné péče. Hlavní prioritou je vytvoření komplexního a kontinuálního systému péče o osoby s poruchami vyvolanými užíváním návykových látek pomocí kvalitativního a kvantitativního vydefinování "Minimální sítě zdravotní péče o problémové uživatele a závislé" dle zhodnocených potřeb okresu, regionu i nadregionálně.

Základní státem garantovaná péče musí zahrnovat:

  1. Všeobecné lékaře a lékaře dalších klinických oborů ( interdisciplinární pojetí oboru),
  2. Psychiatrické služby (duální diagnóza),
  3. Ambulantní zařízení pro léčbu návykových nemocí (Ordinace AT, nízkoprahová zařízení, denní stacionáře),
  4. Síť lůžkové péče (detoxifikační jednotky, krátkodobá a střednědobá ústavní léčba, dlouhodobá léčebně - resocializační péče zajišťovaná terapeutickými komunitami).

Tento systém bude zajišťován podporou vlastních zařízení /programů/ event. zakázkou od nestátních organizací a průběžnou kontrolní činností realizace programů protidrogové politiky zejména na místní úrovni.

Součástí systému státem garantované péče budou programy, které poskytují léčbu dle Minimálních standard léčebné péče. Formální garance kvality poskytovaných služeb bude zajišťovaná akreditací (u právnických osob) a licencí (u fyzických osob).

Ministerstvo zdravotnictví se bude nadále podílet na podpoře efektivních programů primární protidrogové prevence (Národní program zdraví) a prevence šíření infekce HIV.

Hygienická služba zabezpečí celoplošný informační systém, jehož cílem je mapování rozsahu problémů spojených s užíváním drog v ČR a monitorování základních trendů.

Na vzdělávání v oboru návykových nemocí se bude podílet Společnost návykových nemocí ČLS JEP a subkatedra návykových nemocí IPVZ a také některé další odborné společnosti ČLS JEP a katedry IPVZ, které zahrnují problematiku problémů působených alkoholem a jinými návykovými látkami do svých programů.


Koncepce oborů

Koncepce jednotlivých medicínských oborů musí vycházet z informací o zdravotním stavu obyvatelstva a nalézat medicínská, technická a organizační řešení efektivního ovlivnění zdravotního stavu. Od roku 1989 nejsou koncepce oborů rozvíjeny.

Při jejich přípravě pokládáme za optimální spolupráci MZd s příslušnými odbornými společnostmi nebo jejich reprezentativními zástupci (tam kde by se to nepodařilo se budeme snažit získat nezávislé odborníky, případně i zahraniční experty) v poradních orgánech Ministerstva zdravotnictví.

Předpokládaní tvůrci koncepcí oborů by měli řešit následující okruhy problémů: postupy lege artis, potřebná síť zařízení (včetně struktury), vybavení pracovišť, definice standardů péče a personálního zabezpečení, systém školení a doškolování, součinnost s ostatními obory- překrytí atd., toto vše s výhledem na 5 - 10 let z hlediska vývoje nemocnosti a potřeb zabezpečení včetně očekávaných nákladů).

Předpokládané obligátní součásti koncepce oboru (bude mít charakter vyhlášky ministerstva)

Bude mít analytickou část a z ní vyplývající predikce a část obsahující závazná pravidla, jejichž dodržování bude předmětem kontroly (oborových odborníků, ekonomické kontroly, hygienické kontroly atd.). Jeho součástí bude vymezení oboru, hranice kompetence oboru.

Typy zdravotnických zařízení a rozsah jimi poskytovaných služeb

Stanovení forem péče a činnosti s příslušnými indikacemi (lůžková zařízení- nemocnice, intenzivní péče, doléčovací zařízení, léčebenská péče, ambulance, stacionáře, lázeňská péče, záchranná služba, doprava, laboratoře, experimentální a unikátní zařízení v oboru).

Vybavení zdravotnických zařízení (minimální standardy)

Stanovení materiálních předpokladů pro výkon činnosti (minimální nutné vybavení technické - přístrojové, stavební včetně dispozičních podmínek atd.).

Stanovení personálního vybavení s ohledem na typ a velikost zařízení.

Územní plán zabezpečení

Stanovení parametrů dostupnosti podle typu péče (vzdálenost, kapacita).
Doporučení návrhu sítě s hierarchií a návazností podle typu péče.

Školení pracovníků v oboru

Nižší a střední zdravotní pracovníci, lékaři a odborníci nelékaři, jejich pregraduální a postgraduální školení a kvalifikační stupně (specializační zkoušky a atestace).

Kvalifikační předpoklady

Určení kvalifikačních předpokladů pro výkon povolání (pro kategorie výkonů a vedoucí funkce - včetně délky praxe) - stanoveno jako optimální, podmíněné výjimky může stanovit odborník odpovídajícího stupně.

Výkony (postupy lege artis)

Popis minimálního standardu lege artis. Z tohoto standardu nelze vyvozovat, že péče vyšší kvality musí být zvlášť placena. Tato část "koncepce oboru" je z hlediska času a objemu nejnáročnější. Nelze počítat s její úplností a bude zaměřena na nejběžnější a nejnákladnější výkony. Předpokládá se její častá novelizace.

Počítá se se stanovením podmínek dispenzarizace podle diagnózy, návrhy preventivních akcí (s charakterem doporučení nebo závazného postupu).

Stanovení nákladů na výkon (podle jednotné metodiky)

Stanovení ceny úkonů podle jednotné metodiky (cena práce, režie, investičních - podíl z odpisů a neinvestičních nákladů).

Predikce vývoje (s horizontem 5, 10 a 20 let)

Předpokládaný vývoj nemocnosti, přístrojové náročnosti (morální a fyzické zaostávání), personální náročnosti, potřeby stavebních investic atd.

Paramedicínská praxe

Diagnostické a terapeutické metody jejichž účinnost nebyla prokázána náročnými testy obvyklými ve vědecké medicíně nebude možno provádět ani inzerovat.

Je nepřijatelné, aby i nadále platily rozdílné podmínky pro kvalifikované zdravotníky a léčitele a pro registraci homeopatik a prostředků s prokázanou účinností. Zde se odvoláváme na potřebu ochrany spotřebitele jako důležitou součást budování občanské společnosti.


Koncepce lékové politiky

Úvod

Předkládáme odborné veřejnosti nástin lékové politiky státu za situace, kdy graduje rozpor mezi omezeným objemem dostupných prostředků - příjmů ze zdravotního pojištění - a rostoucími nároky na čerpání prostředků. Současně je potřebné brát i v lékové politice v úvahu nezbytnost zajištění odpovídajících vlastností léčiv a dopady přípravy ČR na vstup do Evropského společenství.

Na lékové politice, která je doménou Ministerstva zdravotnictví České republiky, se podílí také tyto subjekty:

  • v kompetenci Ministerstva financí je cenotvorba léků,
  • Státní ústav pro kontrolu léčiv především zajišťuje, aby dostupné léky byly bezpečné, kvalitní, s prokázaným účinkem a s odpovídajícími informacemi,
  • zdravotní pojišťovny uplatňují některé významné regulační mechanizmy,
  • poskytovatelé zdravotní péče, zásadním způsobem ovlivňují spotřebu léčiv předepsaných na recept i přímo podaných pacientovi,
  • populace České republiky - zvyšování spotřeby léků je způsobené demografickými faktory (stárnutí populace, prodlužování věku spojené s morbiditou), požadavky pacientů na farmakoterapii a přístupem k samoléčbě léky dostupnými bez lékařského předpisu,
  • výrobci, dovozci, distributoři a lékárníci kontinuálně ovlivňují nabídku, která je těsně spojena se světovým rozvojem farmakoterapie a evropským vývojem cen léků.

V současné době chybí struktura na regionální úrovni, která by byla nástrojem státu při uplatňování lékové politiky.

Ministerstvo zdravotnictví České republiky definuje tyto hlavní cíle lékové politiky státu:

  1. účelná farmakoterapie,
  2. dostupnost potřebných léků v České republice,
  3. zadržování růstu nákladů na léky na úroveň, která je únosná pro financování z veřejných prostředků i pro financování individuální,
  4. optimální alokace financí na oblast léků a prostředků zdravotnické techniky,
  5. bezpečnost, jakost a účinnost léků a informací o nich odpovídající současné úrovni vědeckého poznání a technického pokroku.

Dalším cílem je dosáhnout souladu právních norem České republiky s právními normami EU a připravit v oblasti regulace vlastností léčiv podmínky pro vstup ČR do EU.

Dosažení těchto cílů je neobyčejně obtížné nejen proto, že znamená hledání přiměřeného kompromisu mezi zdroji, kvalitou farmakoterapie a požadavky odborné i laické veřejnosti a dostupností léků, ale i z důvodů kontinuálních změn náplně pojmů "účelná farmakoterapie", "potřebné léky", atd. Pro dosažení vytčených cílů je nezbytná úzká součinnost institucí nejen v rezortu zdravotnictví, ale i ze souvisejících oblastí finanční, průmyslové, sociální politiky a školství.

Nynější situace

A. oblast nákladů na léčiva

Česká republika se od vyspělých evropských zemí odlišuje mimo jiné i vysokým podílem výdajů na léky, který činí v posledních letech zhruba 25% z celkových výdajů na zdravotnictví z veřejných prostředků. Pro porovnání: výdaje na léky z celkových výdajů na zdravotnictví činí ve státech Evropské unie 10,2 %, přičemž např. v Německu tento podíl činí zhruba 15%, v Nizozemí 5,3%, ve Španělsku 14,8% z veřejných prostředků, Velká Británie 10,8%)1.

Podíl výdajů na léky z celkových výdajů na zdravotnictví od roku 1996 v České republice nestoupá. Přesto trvá tlak na snížení výdajů na léky zejména z těchto důvodů: Tlak na nárůst mezd ve zdravotnictví, snaha o zavádění nových technologií, vzestup inflace)2, stoupající režie zdravotnických zařízení. Za současné situace je obtížné významně snížit výdaje na léky, avšak lze docílit výrazného zpomalení růstu nákladů na léky. Je třeba upřednostnit ty oblasti, kde z vynaložených prostředků bude získán maximální užitek.

Je v zájmu široké veřejnosti, aby výdaje na léky byly harmonizovány s výdaji na ostatní položky ve zdravotnictví. Proto je nutné zvýšit důraz na uplatňování lékové politiky, a to i v míře větší, než je obvyklé v sousedních zemích.

Graf č. 1: Vývoj veškerých výdajů na léky v České republice:
( Zdroj - SUKL, přesné údaje v tabulce v příloze)

Výdeje na léky v ČR celkem

Výdaje na léky rostou především v důsledku zavádění nákladnějších léků. Vlivem pokroku medicíny - prosazují se stále kvalitnější, ale dražší léky. Mírný nárůst lze pozorovat v posledních letech i v celkové spotřebě léků podle definovaných denních dávek. Ceny léků v České republice jsou od roku 1992 ovlivněny především evropským trhem. Vliv české ekonomiky (inflace) ovlivňuje zvyšování cen na vstupech do zdravotního systému v ostatních položkách, jen omezeně se promítá do položek léků a mezd.

B. oblast regulace kvality léčiv

Zákonem č. 79/97 Sb. o léčivech a prováděcími předpisy byl vytvořen právní základ pro uplatnění zásad vývoje, klinického hodnocení, výroby, distribuce, registrace, výdeje, poregistračního sledování a likvidace léčiv, které jsou z převážné části slučitelné s předpisy Evropského společenství. Bylo dosaženo nejen kodifikace požadavků na kvalitu, bezpečnost a účinnost léčiv, ale byly definovány i prověřené informace o léčivech a došlo k racionalizaci uspořádání orgánů státní správy, byly vytvořeny podmínky pro provádění účinného státního dozoru a pro budoucí kooperaci s příslušnými strukturami EU. K praktické aplikaci potřebných změn dochází postupně, bez větších otřesů v dostupnosti léčiv a jsou zohledňovány možné závažné dopady na domácí podnikatelské subjekty.

Nejzávažnější praktickou otázkou vyžadující dořešení je nedostatečná rychlost registračního řízení, související s dostupností odpovídajících zdrojů pro tento účel.


Regulace výdajů na léčiva

Pod termínem "regulace výdajů na léčiva" je třeba si představit regulace výdajů na zdravotnictví, které budou uskutečněny změnou výdajů za léky3.

Rozdělení regulací

Regulaci výdajů na farmakoterapii je možno rozdělit do těchto skupin:

  1. Oblast regulace cen, a to na velkoobchodní a na maloobchodní úrovni,
  2. Oblast regulace úhrad z veřejných finančních zdrojů,
  3. Oblast regulací prostřednictvím kategorizace léku (ve smyslu stanovení výše limitní úhrady ze zdravotního pojištění, omezení preskripce na určitého specialistu, diagnozu, atd.),
  4. Kontrolní a schvalovací činnosti provozované zdravotními pojišťovnami,
  5. Finanční zainteresovanost lékařů na hospodárném využívání prostředků na léky,
  6. Finanční zainteresování pacienta na hospodárném využívání prostředků na léky,
  7. Ostatní.

V následujícím textu jsou tyto možnosti blíže rozvedeny.

A. Oblast regulace cen

Přímá regulace cen včetně obchodních přirážek je v působnosti Ministerstva financí.

V současné době existují tzv. maximální ceny vyhlašované Ministerstvem financí, a tzv. věcně usměrněné ceny. Pro období od 1. 5. 1999 budou pro všechny přípravky hrazené z veřejného zdravotního pojištění vyhlašovány pouze maximální ceny.

Dosavadní systém regulace má nedostatky:

  • Systém vede k tomu, že není reálně ověřitelné, zda ceny léků v lékárnách jsou uplatňovány podle pravidel a zda doplatek na lék od pacienta je žádán v souladu s platnými právními předpisy. Existují rozdíly cen týchž přípravků nejen mezi lékárnami, ale i uvnitř jediné lékárny (v jednotlivých dodávkách). V naší republice se osvědčil systém limitních úhrad léčivých přípravků podle obsahu účinné látky (viz dále). U částečně hrazených přípravků zbytek doplácí pacient.
  • V některých případech jsou ceny léků na našem trhu příliš vysoké ve srovnání se zeměmi s podobnou ekonomikou jako ČR.
  • V jiných, zatím vzácných případech výrobce lék na náš trh nedoveze, údajně kvůli příliš nízké maximální ceně.

Záměry v oblasti cenotvorby:

  • Zprůhlednění doplatků pro pacienty, nejlépe stanovením jedné stálé ceny přípravku po dobu celého roku na celém území republiky.
  • Neplatit za léčivé přípravky v jednotlivých případech více, než je nezbytně nutné. Zde navrhujeme, aby MF přijalo systém vyjednávání o ceně se zohledněním výše ceny srovnatelného přípravku v tuzemsku, stejného přípravku v zahraničí v zemích se srovnatelnou ekonomikou.
  • Neplatit distribuční přirážku v neodůvodnitelné výši - stejné procento u léků levných i nákladných.

MZ nabízí v této věci Ministerstvu financí spolupráci a odbornou podporu při rozhodování. Ve světě i u nás existují schémata a pravidla, která by bylo možno po event. modifikaci přijmout i u nás. MZ klade požadavek na převedení kompetencí v oblasti cenotvorby z MF na MZ v rámci novely kompetenčního zákona.

B. Oblast regulace úhrad z veřejných finančních zdrojů

Regulaci úhrad z veřejného zdravotního pojištění stanovuje vyhláška č. 57/1997 Sb., kterou se stanoví léčivé přípravky plně hrazené ze zdravotního pojištění a výše úhrad jednotlivých léčivých látek, ve znění pozdějších předpisů.

Základem systému je limitní úhrada podle obsahu účinné látky v přípravku. Hradíme sejným obnosem určitou účinnou látku, nezávisle na tom, jakou firmou a v jaké zemi byla vyrobena a zda se jedná o originální (patentový) nebo generický přípravek. Snížení maximální úhrady léčivé látky v určitých případech vede výrobce ke snížení ceny léčivého přípravku. Tento systém je užíván v ČR od roku 1995, je třeba jej dále kultivovat zejména ve smyslu stanovení širších skupin léčivých látek, které mají srovnatelnou účinnost, vymezením léčivých přípravků, které jsou prokazatelně vzájemně zastupitelné, a dále ve smyslu zřetelnějšího vymezení látek, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

V případech, kdy existuje všeobecný konsensus, že ve vyjmenovaných případech se na ceně léku má podílet pacient, je možno využít i systému procentních úhrad. Toto nesmí být v rozporu se zásadnou všeobecné dostupností potřebné zdravotní péče (viz též bod F - finanční zainteresování pacienta na hospodárnosti).

Návrh stanovení úhrad jednotlivých léčivých látek bude i nadále vypracováván komisí Ministerstva zdravotnictví pro kategorizaci léčiv v rámci pravidel daných příslušným zákonem4.

C. Oblast regulací prostřednictvím kategorizace léku

Kategorizací je třeba rozumět:

  • stanovení limitní úhrady z veřejného zdravotního pojištění provedené skupinově pro léky srovnatelných vlastností,
  • omezení úhrady z veřejného zdravotního pojištění (dále jen "omezení úhrady") na předchozí souhlas revizního lékaře,
  • omezení úhrady na určitou medicínskou indikaci,
  • omezení úhrady na předpis určitým specialistou, určitými léčebnými centry nebo pouze na nemocniční péči,
  • omezení úhrady na přímé účtování pojišťovně zdravotnickým zařízením (účtování formou zvlášť účtovaného léčivého přípravku - ZULP) spolu s výkony.

Stávající systém je třeba kultivovat tak, aby při maximální úspoře prostředků byl průběh poskytování zdravotní péče hladký, bez nadměrných administrativních bariér.

Úhradu zvlášť nákladné farmakoterapie je třeba řešit též v souladu s řešením úhrady zvlášť nákladné péče, která je směřována na vyjmenovaná léčebná centra. Úhradu zvlášť nákladné péče je třeba financovat z centrálního fondu rozpočtovým systémem při stanovení standardů kvality, spádovosti určitých center a při podílu všech pojišťoven i státu do tohoto fondu, který bude spravovat Správa zdravotního pojištění.

Kategorizace léčiv bude i nadále průběžně upravována na základě doporučení komise Ministerstva zdravotnictví pro kategorizaci léčiv v rámci daném zákonem5.

Výše uvedené činnosti je třeba provádět na základě analýz dat a výsledků správně provedených studií. V současné době neexistují struktury, které by tyto činnosti mohly provádět, data (kromě údajů SÚKL a ÚZIS) nejsou t.č. dostupná.

D. Kontrolní a schvalovací činnosti provozované zdravotními pojišťovnami

Schvalování úhrady léků z veřejného zdravotního pojištění se děje v následujících případech:

  • v případě, že lék je kategorizován ve smyslu, že úhrada ze zdravotního pojištění je možná až po schválení revizním lékařem,
  • schvalování výjimek z úhrady - v ČR podle § 16 zákona 48/1997 Sb., jedná-li se o jedinou možnou alternativu zdravotní péče v konkrétním případě, je v pravomoci revizního lékaře schválit plnou úhradu léku, který je jinak z pojištění nehrazen či hrazen pouze částečně,
  • schvalování výjimek z kategorizace: léky určené pouze pro nemocniční užití je ve zdůvodněných případech možno schválit k úhradě v ambulantním sektoru.

Je třeba, aby výše uvedené formy schvalování byly prováděny na základě objektivních kriterií. Byl nastoupen trend dohodovat tato kriteria mezi zdravotními pojišťovnami a odbornými společnostmi a zveřejňování těchto zásad. Dále je třeba vytvořit určité odvolací centrum, kam by se občan (respektive ošetřující lékař) mohl obrátit v případě zamítnutí žádosti pokud má pocit, že jeho případ nebyl posouzen objektivně. Viz též níže - lékové centrum.

Kontrolní činnost zdravotních pojišťoven

Zahrnuje jednak kontrolu indikačních i preskripčních omezení, shodu diagnozy s terapií a správné zápisy v dokumentaci, jednak zahrnuje kontrolu účelné farmakoterapie.

Bez kontroly by preskripční i indikační omezení nebyla účinná vůbec. Přímá kontrola dokumentace napomůže odhalit i kriminální počínání některých jedinců, kteří na recepty místo léků dostávají spotřební zboží. Kontrola účelnosti např. antibiotické terapie, terapie hypertenze a jiných frekventních onemocnění je významná, pokud je prováděna ve spolupráci s odborníky.

Kontrolní činnost brzdí především tyto faktory:

Nedostatek jasných preskripčních pravidel, která by byla obecně přijata lékařskou veřejností. Úloha centrálních orgánů státní správy při koordinaci tvorby těchto pravidel je nazastupitelná. Je třeba definovat i tzv. "negativní pravidla" - u kterých stavů je podání určitých obecně užívaných léků nebo jejich kombinací neúčelné. S cílem racionalizovat používání léčiv tam, kde preskripční pravidla nejsou vypracovaná nebo kde nelze postupovat schematicky, je potřebné zajistit objektivní a aktuální informovanost lékařů o vlastnostech léčiv.

Roztříštěnost pojišťoven:

V současnosti neexistuje systém, který by sumoval data o poskytování zdravotní péče (včetně farmakoterapie) provozované jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Zdravotní pojišťovny si tato data nesmí navzájem vyměňovat. Účelná kontrola (včetně farmakoterapie) je kromě jiného podmíněna i vedením souhrnných statistik a jejich vyhodnocováním. Okresní VZP jsou postaveny před další překážku: Vyhodnocování dat znamená kromě jiného srovnávání nákladů a výsledků péče určitého zdravotnického zařízení se srovnatelným pracovištěm. Existuje mnoho odborností, kde srovnatelné pracoviště v rámci okresu neexistuje.

Odbornost kontrol:

Nezávislých lékařů - specialistů, kteří dovedou provést kontrolu farmakoterapie, je málo. Je třeba pomoci zorganizovat jejich využití pro více okresních VZP i jiných zdravotních pojišťoven. Při vytipování pracovišť vhodných pro kontrolu je stále více využívána statistika, zatím však s výše uvedenými omezeními na statistiky jednotlivých pojišťoven.

Výše uvedené problémy bývají ve vyspělých zemích řešeny vybudováním společného informačního systému o pohybu, preskripci a spotřebách léčiv, který umožňuje statistická šetření a na který jsou navázány:

  • společné systémy kontrol farmakoterapie (kde je tento regulační mechanismus využíván),
  • společné systémy stanovení limitů na výši farmakoterapie či na stanovení rozpočtů (kde jsou tyto mechanismy využívány) - podobně, jako je u nás počítána sazba za kapitaci u praktických lékařů.

Často jsou tyto systémy spojeny s edukačním systémem, který cíleně napomáhá lékařům dodržovat stanovené finanční limity (rozpočty) za dodržení kriterií léčby lege artis (příklad - účelná terapie antibiotiky). Tento systém hodlá MZ rovněž prosadit.

Regionální lékové centrum - perspektivní nástroj lékové politiky státu

Není pochyb, že také v České republice bude třeba provádět výše uvedené činnosti, a to nejlépe v rámci Správy zdravotního pojištění. To znamená zřídit pracoviště Správy zdravotního pojištění na úrovni jednotlivých regionů, kde by mimo jiné pracovalo i "regionální lékové centrum" pověřené těmito funkcemi:

1. Zpracování, analýza a vyhodnocení dat:

  1. sumace nákladů na předpis od jednotlivých zdravotních pojišťoven,
  2. vyhledávání podezřelých preskripcí:
    1. na úrovni předepisujícího pracoviště,
    2. na úrovni jednotlivého pacienta,
    3. na úrovni lékárny,
  3. zjišťování důvodů odlišnosti jednotlivých preskripcí.

2. Servis

pro zdravotní pojišťovny pro tvorbu individuálních limitů na výdaje na preskripci. Tyto je třeba z hlediska pojišťovny stanovit pro jednotlivá pracoviště a včlenit do smlouvy se zdravotnickými zařízeními. Stanovovat je možno tyto na základě celkové statistiky výdajů na léky jednotlivých pracovišť za porovnávací období. Není ekonomické a efektivní, aby každá pojišťovna prováděla vlastní statistické šetření nákladů na léky pro každé pracoviště. Navíc u zařízení, která ošetřují pouze nevelký počet pojištěnců určité pojišťovny, hrozí chyba malých čísel. Té je možno se vyhnout sumací a vyhodnocením dat od všech pojišťoven, podobně jako v případě výpočtu kapitační platby.

3. odborná a manažerská činnost

  1. zprostředkování odborné informace o (ne)účelnosti preskripce konkrétních pracovišť,
  2. literatura, doporučené terapeutické postupy s výkladem lékaře - specialisty v konkrétním lékařském oboru,
  3. zprostředkování odborné podpory revizního lékaře - specialisty přímo při revizi dokumentace ve zdravotnickém zařízení

4. Smírčí odvolací centrum při sporech pojišťovna - zdravotnické zařízení - pacient,

které mohou využít všechny tří subjekty s žádostí o konzultaci či pomoci při řešení rozporů.

5. Informační centrum pro lékaře

- na vyžádání zdravotnického zařízení statistiky preskripce pro jednotlivé lékaře, bulletiny (např. přehled rezistencí na antibiotika, nezávislé informace o léčivech typu Farmakoterapeutických informací vydávaných SÚKLem), cílená školení lékařů. Tyto informace zdravotnická zařízení potřebuje v případě, že má pojišťovnou zadaný rozpočet na preskripci či je jinak finančně zainteresováno na úsporných opatření v lékové oblasti.

6. Filtrování podnětů z terénu a informování centrálního orgánu:

  1. preskripční statistiky,
  2. lékové problémy v terénu, doporučení změn kategorizace určitých léků, atd.

7. Jiné úkoly - např. odborná podpora finančních kontrol lékáren

Bez vytvoření regionálních lékových center nelze provádět všeobecně prospěšné lékové programy, jako např. realizace antibiotické politiky.

E. Finanční zainteresovanost lékařů na hospodárném využívání prostředků na léky

Níže uvedené mechanismy jsou uplatňovány zdravotními pojišťovnami prostřednictvím smluv se zdravotnickými zařízeními:

1. Metoda "měkkých stropů"

Pro každou lékařskou odbornost je celostátně vypočten průměr nákladů na standardizovaného pojištěnce. U lékaře, který významně překročí stanovený průměr, je uplatněna srážka z plateb za výkony. Čím vyšší překročení, tím větší je srážka.

Jedná se o velice účinnou metodu zadržování nákladů. Praktické uplatnění je limitováno určitými nežádoucími účinky:

objektivně se vyskytujícími odlišnostmi mezi lékaři určité odbornosti - specializace uvnitř oboru, geografická i časová dostupnost dalších odborníků, spektrum a obtížnost diagnóz, atd.6 To lze překonat zohledněním spektra diagnóz s přihlédnutím k podílu "drahých diagnóz" a uznáváním "funkčních odborností" uvnitř specializací (např. neurologie- epileptologie).

Tuto metodu je možno využívat za podmínek průběžného zdokonalování a odhalování objektivních důvodů překročení limitů, uplatnění revizí farmakoterapie ve větším měřítku než nyní a stanovení preskripčních pravidel. Spory je třeba řešit nejlépe smírčí cestou na nezávislé půdě. Lékařům je třeba nabídnout informace potřebné ke splnění limitů - viz edukační činnost regionálního lékového centra.

V opačném případě je narušována dostupnost zdravotní péče, neboť nejjednodušší cestou splnění limitů je neléčit, ale pacienta odkázat na jiné zdravotnické zařízení.

2. Uplatnění limitů na účtování léků

Na základě historických dat či srovnání s odpovídajícími pracovišti jsou nastaveny pevné limity na výši nákladů na léky, které jsou předepisovány k výkonům jako zvlášť účtované léčivé položky. Do vyčerpání limitu jsou léky propláceny v hodnotě, za kterou zdravotnické zařízení lék pořídilo. Pokud je limit překročen, platby za léky nad tento limit nejsou prováděny.

Jedná se o značně účinné regulační opatření. Na rozdíl od paušálních plateb (viz níže) je výhodné, že pokud lék není zdravotnickým zařízením kupován a pacientům podáván, platby pojišťovna neprovede (na rozdíl od situace, kdy platby za léky jsou součástí paušálních plateb za péči obecně).

Tak jako u systému "měkkých stropů", i zde může být přístup občanů ke zdravotní péči určitým způsobem omezován. Neexistence územní spádovosti7 značně "znepřehledňuje" situaci a umožňuje odesílání pacientů kamkoli jinam. Nebezpečí omezení péče o pacienta je podtrženo neexistencí odvolacího místa pro pacienta i lékaře v případě sporu o výši limitu i o uplatnění sankce za překročení ze strany zdravotní pojišťovny. Je třeba zdůraznit, že neexistuje objektivní důvod, proč jinak regulovat léky na předpis a jinak léky vykazované jako ZULP, neboť dělení na tyto není provedeno z hlediska vhodnosti regulačního opatření, ale z hlediska vhodnosti či nevhodnosti vyzvedávání léků pacientem (což je diametrálně odlišné hledisko)!

Pro financování extrémně nákladné péči bude vypracován systém léčebných center mimořádně nákladné péče, jejichž činnost i náklady indukované těmito centry budou financovány centrálně z fondu mimořádně nákladné péče. Způsob financování bude rozpočtový.

3. Poskytování paušálních plateb za poskytování zdravotní péče obecně včetně léků

Toto opatření v sobě v současné době slučuje zadržování nákladů na výkony i zadržování nákladů na zvlášť účtovaná léčiva. Takto jsou v ČR financovány nemocnice a jiná lůžková zařízení. Fakticky se jedná o rozpočtování. Kontrola poskytování léků v nemocnicích bývá součástí systému kontroly kvality péče obecně, v České republice není zatím systematicky využívána. Financování mimořádně nákladné péče pro jednotlivá centra nákladné péče je třeba provádět centralizovaně, za účasti státu.

F. Finanční zainteresování pacienta na hospodárném využívání prostředků na léky

Toto znamená stanovit určitou spoluúčast na platbách či fixní poplatek za recept, za jedno balení léku. Poplatky pacientů se stanovují nikoli proto, aby byly získány další prostředky na úhradu zdravotní péče, ale aby poplatek reguloval spotřebu jako celek. Tuto funkci může mít, jsou-li splněny tyto podmínky:

  • pokud pacient chápe, proč platí a může si ověřit, zda platí správnou finanční částku a pokud si je vědom důsledků své volby, např. s ohledem na pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků, pohodlnost dávkování aj.,
  • pokud pacient svou aktivitou může poplatek ovlivnit - změnou životního stylu, omezení určitých rizik, ale i vyhledáním lékaře, který je lépe informován o plně hrazené péči

V současné době existují doplatky u léků z těchto důvodů:

  • Pokud ve stejné skupině léků existují levnější varianty, které jsou plně hrazené, rozdíl doplácí pacient.
  • Pokud se jedná o léčivo pomocné, zbytné, určené na zmírnění příznaků nemoci, která odezní sama.

V současné době se nepočítá s plošným systémem doplatků pacientů, neboť jejich paušální aplikací by bylo třeba zřídit rozsáhlé "záchranné sítě" pro nemajetné občany.

Je třeba omezit rozsah léčivých přípravků, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a jsou současně dostupné i bez lékařského předpisu. Jednotlivé kroky je třeba provádět uvážlivě s rozvahou, nenastane-li přesun na jinou, nákladnější farmakoterapii hrazenou z veřejného zdravotního pojištění.

Ostatní metody, které napomáhají účelné regulaci výdajů na léky

Ke snížení nákladů na léky lze přispět mj. i vytvářením pružně reagujícího tržního prostředí, především v oblasti generických přípravků. Nelze slevovat ze standardu mezinárodně sjednocených požadavků na jakost, účinnost a bezpečnost léčiv, ale je možné zkrácením registračních lhůt dosáhnout včasnějšího vstupu do použití ať již cenově si konkurujících generických přípravků nebo inovačních přípravků s výhodnějším terapeutickým potenciálem. Zavedením databáze prokazatelně zaměnitelných přípravků lze eliminovat případná terapeutická rizika ze záměn generických přípravků různých výrobců.

Pružným uvolňováním bezpečných přípravků pro výdej bez lékařského předpisu lze umožnit poučeným pacientům pro dobře známá samoodeznívající či chronická onemocnění vyšší stupeň samoléčby.

Podstatný vliv mohou mít racionální terapeutické standardy v nichž lze využít i farmakoekonomických studií.

Navrženým zavedením kusové kontroly v lékárnách se podstatně sníží "záměna receptů" výdejem jiných komodit na recept.

Počítá se s povinností lékaře vydávat jiný než plně hrazený lék jen po informovaném souhlasu nemocného.

4. Právo pacienta na kvalitní péči lege artis

Uplatnění práva pacienta na kvalitní péči lege artis je nezbytnou podmínkou uplatnění jakékoli metody regulace.

I když vydáním standardů léčebných postupů bude významnou pomůckou pro orientaci lékařů i pacientů, nelze zapomínat, že tyto lze užít pouze za standardních situací.

Je třeba zřídit orgán Správa zdravotního pojištění a vybavit jej mimo jiné pravomocemi kontrolovat dostupnost a kvalitu poskytování zdravotní péče včetně farmakoterapie.

Stížnosti občanů na neschválení plné úhrady léků revizním lékařem a na nepředepsání určitých léků ošetřujícím lékařem je třeba řešit formou smírčího řízení, které svolává zdravotní rada.


Zajištění odpovídajících vlastností léčiv

Celkově bude v souladu s vývojem národní legislativy a pojetím EU docházet k posilování odpovědností provozovatelů i držitelů rozhodnutí o registracích za jimi provozovaná léčiva i vykonávané činnosti. Státní dozor pak bude představovat stále více pojistný mechanismus pro případy selhání a nenaplnění příslušných odpovědností, pozornost bude soustředěna především na nejrizikovější skupiny léčiv (krevní deriváty, sterilní a biotechnologické přípravky) a bude prováděna metodická činnost a informování terénu o postupujícím vývoji regulačních opatření. Závěry orgánů dozoru musí být dostatečně validní i pro mezinárodní spolupráci a musí být pro zahraniční partnery věrohodnou zárukou, že provozovatelé v ČR splňují požadovaná kriteria.

Protože z pohledu bezpečnosti, případné neúčelné zátěže provozovatelů i mezinárodního obchodu s léčivy je zařazení výrobku do regulované skupiny léčiv velmi významné, bude věnována pozornost pružnějšímu rozlišování hraničních přípravků.

V návaznosti na odstraňování nahromaděných žádostí o registraci budou postupně aplikovány zjednodušující postupy pro žádosti řešitelné administrativně a pro registrace přípravků v zásadě podobných s přípravky již registrovanými. Ve větší míře budou využívána zahraniční expertní stanoviska aplikovatelná pro podmínky ČR. V návaznosti na registrace generických přípravků bude budována databáze vzájemně zaměnitelných přípravků. Pro pružné zajištění zdrojů odpovídajících potřebám zvyšující se náročnosti registračního řízení bude vhodné přehodnotit současný rozpočtový mechanismus financování Státního ústavu pro kontrolu léčiv tak, aby bylo možné přímo využívat poplatky žadatelů za některé úkony a využít je ve prospěch rozšíření činnosti ústavu (zahraniční inspekce na žádost, povolování klinického hodnocení, registrace, její změny a prodloužení aj.). Tam, kde jde o máloobjemové přípravky pro vzácné indikace, je účelné podpořit zájem výrobců o jejich uvedení na trh v ČR snížením registračních poplatků a odstraněním požadavků na český potisk obalů.

Bezpečnost léčiv je třeba zajišťovat v mezinárodní kooperaci při podpoře národního systému hlášení nežádoucích účinků. O vlastnostech nově zaváděných léčivých přípravcích je potřebné zajistit odborné veřejnosti nezávislé a prověřené informace včetně zdokonalení dozoru nad prováděním reklamy. Bezpečnost dobrovolníků účastnících se klinického hodnocení léčiv je třeba posílit jednak prováděním pravidelného dozoru a dále edukací členů etických komisí.

Příprava na vstup do Evropské unie

Přechod na standardy stanovené EU je třeba zajistit aniž dojde k snížené dostupnosti léčiv či náhlému vzestupu jejich cenové úrovně. V legislativní oblasti je třeba docílit prostřednictvím novely zákona o léčivech další etapy harmonizace právního prostředí, dále je potřebné docílit právního souladu podmínek propagace léčiv s EU a je třeba pokračovat ve vývoji legislativy umožňující požadovanou organizační a procedurální integraci regulačních postupů se státy EU. Současně je třeba se připravovat na akceptování těch předpisů EU, které jsou dosud v přípravě. Se vstupem do EU lze počítat s velkým tlakem na růst cen léků.


Zdravotnické školství, kvalifikace

SZŠ byly zařazeny do rezortu školství. Tím je "optimalizací" jejich sítě odtržena od potřeb praxe (z hlediska počtu frekventantů i zastoupení oborů studia). Z hlediska zkušeností by bylo zřejmě žádoucí převedení středních zdravotních škol zpět do zdravotnictví.

Je třeba předejít nadprodukci absolventů, kteří nebudou moci najít ve svém oboru uplatnění. Celkový počet studentů lékařských fakult musí být limitován podle předpokládané potřeby. Počty studentů na jednotlivých školách mohou být limitovány podle kvality absolventů, která musí být průběžně testována podle jednotných kritérií.

Počty frekventantů zařazených do specializační přípravy pro jednotlivé obory v postgraduálním vzdělávání musí být limitovány jejich celkovou potřebou s jistou rezervou, v rámci těchto počtů již jen zjištěnou kvalitou uchazečů.

Ministerstvo počítá se zavedením stipendií pro absolventy lékařských fakult tak, aby mohli dosáhnout první atestace. Struktura takto vypisovaných míst bude vycházet z potřeb praxe, počet těchto míst podle možností po schválení státního rozpočtu.

Budeme podporovat rozvoj dalšího vzdělávání středních zdravotních pracovníků. Celoživotní doškolování musí vycházet ze systému stanovení kvalifikačních předpokladů pro činnosti a řídící funkce. Dosažená úroveň vzdělání se časem znehodnocuje (rostoucí poznání, zapomínání). Proto je nutné, aby se zdravotníci periodicky doškolovali a jejich způsobilost byla ověřována (absolvováním inovačních kurzů a testováním).

V rámci dosažení vyšší kvality zdravotní péče zvýšíme náročnost při přiznávání kvalifikace v některých vysoce specializovaných podoborech v rámci tradičních oborů a to přiznáním funkční způsobilosti nebo atestací vyššího stupně. Kvalifikace musí být periodicky potvrzována (absolvováním inovačních kurzů a testováním). Není důvod pro změnu systému dvoustupňových a nástavbových atestací z hlediska praxe i sociálních důsledků.

Cestu zvýšené náročnosti na kvalifikaci pokládáme za přijatelnou formu omezení nadměrné nabídky zdravotních služeb na rozdíl od současné praxe libovolného neuzavírání smluv ze strany pojišťoven.

Ověření kvalifikačních předpokladů pro výkon jednotlivých činností budou stanoveny zcela jednoznačně obecně platnými normami podle kontrolovatelných hledisek a nemohou být v jednotlivých případech předmětem volného subjektivního posuzování kýmkoli. Dosažené vzdělání současně jasně znamená způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v příslušném rozsahu. Zdravotnické povolání je závazkem celoživotního doškolování.


Lékařský výzkum a analytická činnost

V oblasti zdravotnického výzkumu je třeba jasněji definovat priority a také stimulovat perspektivní oblasti výzkumu v nichž může být v domácích podmínkách dosaženo světově významných výsledků. Podporujeme grantový systém. Posuzování žádostí o podporu musí být maximálně objektivní.

V zájmu zlepšení kvality rozhodování ve zdravotnictví podpoříme analytickou činnost v oblasti organizace zdravotnictví a ekonomiky zdravotnictví. Předpokládá se znovuzřízení buď příslušného oddělení na MZd nebo specializovaného přímo řízeného ústavu s podobnou náplní jako měl zrušený ÚSLOZ v roce 1993.


Informatika ve zdravotnictví

Pro zajištění informační báze pro kvalifikované rozhodování, zprůhlednění procesů a jejich kontrolu ve zdravotnictví bude budována jednotná resortní informační síť zahrnující ministerstvo, pojišťovny, zdravotnická zařízení a další relevantní instituce ve zdravotnictví.

Stát bude ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami podporovat rozvoj informačních systémů s využitím nejmodernější počítačové a telekomunikační techniky. Je to nutné pro sledování vývojových trendů ve zdravotnictví i kontrolu hospodaření. Veřejně přístupné databáze a prostředky telemedicíny se uplatní v terapii, plánování preventivních programů i v řízení. Expertní systémy umožní zrychlení, zpřesnění a zlevnění diagnostiky a terapie. Důraz musí být současně kladen na ochranu informací podléhajících lékařskému tajemství. Rozvoj informačních systémů v ČR neodpovídá ani úrovni zemí se srovnatelným ekonomickým potenciálem.


Ekonomické aspekty zdravotnictví

Financování zdravotnictví

Způsob úhrady zdravotní péče sám o sobě nevytváří rovnováhu mezi disponibilními zdroji určenými na zdravotní péči a finančně vyjádřeným objemem požadovaných zdravotních služeb, má však prokazatelný vliv na chování poskytovatelů, plátců i pacientů. Způsob úhrady nemocničních by měl obecně odpovídat těmto požadavkům: - Měl by obrážet oprávněné zájmy všech účastníků zdravotní péče, to je pacientů, poskytovatelů péče, plátců - Zúčtovací systém by měl být univerzální, to znamená, aplikovatelný ve všech zařízeních stejného typu.

  • Měl by být průhledný a jednoduchý.
  • Měl by být spojen s minimálními administrativními náklady.
  • Měl by být flexibilní ve vztahu k měnícím se podmínkám.

Z hlediska financování lze zdravotní péči rozdělit na 3 hlavní okruhy:

  1. veřejné zdravotnictví v užším smyslu (naplňující tzv. "státní zdravotní politiku"), které zahrnuje hygienickou službu, celospolečenské preventivní programy, osvětovou činnost, zdravotnické školství, výzkum a vývoj a státní správu ve zdravotnictví.
    Tato část, má-li plnit svou funkci a bránit regionální a sociální disharmonii, musí být garantována státem a hrazena převážně ze státního rozpočtu. Tento segment rozpočtu je však pro rok 1999 reálně významně snížen (zhruba o výši inflace). Tato část funguje v hrubých obrysech správně, předmětem sporu a prostor pro zlepšení je v rozsahu a obsahu činnosti hygienické služby (omezování bezplatných služeb, převedení z rozpočtových na příspěvkové organizace), v připravenosti kvalitě a vyhodnocování účinnosti konkrétních preventivních programů a projektů osvětové činnosti a úrovně připravenosti frekventantů jednotlivých stupňů škol ve zdravotnickém školství a postgraduálním doškolování.
  2. léčebná péče garantovaná veřejným zdravotním pojištěním (asi 100 mld. ročně) zahrnuje síť zdravotnických zařízení lůžkových, ambulantních a stacionářů. Provozní a mzdové náklady by měly být pokryty z povinného pojistného (jeho součástí je platba státu za občany, kteří nejsou podle zákona plátci pojistného), stejně tak většina investic bezprostředně spojených s poskytováním péče. To se týká přístrojů a drobných stavebních úprav. Rozsáhlejší stavební práce, rekonstrukce a novostavby by měly být hrazeny z regionálních rozpočtů- podle významu zařízení- jeho majitele nebo zřizovatele. Jestliže se ukáže nutnost rozsáhlejší investice a prostředky nelze prokazatelně mobilizovat z regionálního rozpočtu, pak je třeba investici hradit částečně nebo úplně ze státního rozpočtu. Investiční činnost bude podřízena hledisku potřeb z hlediska dostupnosti, zanedbanosti, zpravidla podle typových projektů (dosavadní praxe vedla k realizaci předimenzovaných objektů na úkor jiných investičních akcí, které nemohly být zahájeny.
  3. léčebná péče nad rámec povinného pojistného, která souvisí s mimořádnou náročností povolání u nichž je zvláště dobré zdraví podmínkou jejich výkonu, případně pracovní zařazení přináší mimořádná zdravotní rizika. Tyto náklady by měly být hrazeny zaměstnavateli (preventivní prohlídky např. operátorů, prohlídky a rekondice pracovníků zvláště náročných povolání (je třeba je vyjmenovat) a z rizikových pracovních míst.
  4. léčebná péče nad rámec povinného pojistného, která není zahrnuta ad c). Jde o zdravotní péči, která není nezbytná pro zachování života a přiměřené zachování funkčního stavu organismu, přesahuje ekonomické možnosti státu. Jde převážně o přepychové služby, nadměrně nákladné technologie, zajištění vysokého pohodlí atd. Tyto služby by měly být hrazeny buď přímo zdravotnickému zařízení, nebo by měly být předmětem komerčního připojištění (poskytovaného kteroukoli pojišťovnou, včetně zdravotních pojišťoven zajišťujících povinné zdravotní pojištění za předpokladu důsledného oddělení fondů).

Zdroje

Hlavním zdrojem zůstane povinné pojistné, které by mělo pokrýt 80- 100% (podle oboru) dosavadní standardní péče. Objem přímých plateb (mohly by být hrazeny z komerčního připojištění) by se neměl rozšiřovat a neměl by přesáhnout 10% celkového rozsahu péče (částečně hrazená péče v rámci standardu). Jsou však možné přesuny z kategorie plně hrazené péče do částečně hrazené a naopak. Nadstandardní (luxusní) péče nesmí být hrazena z pojistného. Připojištění nesmí být povinné a nesmí být vymáháno (například zaměstnavatelem v rizikovém provozu). Připojištění bude možné u všech pojišťoven na komerční bázi s výjimkou pojišťoven, které přerozdělují veřejné zdravotní pojištění (při důsledném oddělení od fondů povinného pojištění).

Dalším zdrojem by měl být státní rozpočet (mimo plateb za osoby za které je plátcem veřejného zdravotního pojištění stát), z něhož by se neměly hradit standardní a tím méně nadstandardní výkony, ale měl by být nástrojem zdravotní politiky státu. Z tohoto zdroje by měla být financována

  • výstavba zdravotnických zařízení:
    1. vysoce specializovaných,
    2. celostátního významu,
    3. v regionech, které nejsou schopny financování investičních celků z vlastních zdrojů,
  • zdravotnická osvěta (akce v celostátním měřítku),
  • zdravotnické zabezpečení velkých epidemií a katastrof,
  • aktivity hygienické služby celostátního významu,
  • další nástroje zdravotnické politiky státu (mezinárodní, informační),
  • některé činnosti státní správy ve zdravotnictví

Z regionálních rozpočtů by mělo být analogicky hrazeno to co ze státního rozpočtu, pokud jde o záležitosti regionálního významu (po roce 2000).

Analogicky z okresních (při zachování okresů) a obecních rozpočtů.

Nadace a dary budou zřejmě nadále zanedbatelnou částí zdrojů.

Prostředky plynoucí z event. podnikání pojišťoven (musí být přesně určeno, jaké podnikatelské aktivity jsou přípustné pokud spravují fond veřejného pojištění, může to být například cestovní pojištění).

Z pojištění (ani komerčního) nelze hradit použití metod nebo prostředků, jejichž činnost a bezpečnost nebyla v dané indikaci ověřena podle nároků současného vědeckého poznání.

Přerozdělení

V souladu s evropskou tradicí je třeba trvat na uchování dosavadní solidarity mezigenerační, mezi nemocnými a zdravými a mezi majetnými a nemajetnými.

Jednotný výběr pojistného by měl být spojen s rozšířením přerozdělení na 100% vybraného pojistného (jako event. předstupeň sloučení zdravotních pojišťoven).

Financování z regionálních zdrojů by mělo být zajištěno vyčleněním podílu místního rozpočtu na financování investic (stavby a stavební rekonstrukce) podle podílu odpovědnosti za zařízení v příslušném regionu.

Státní příspěvek na rozvojové programy

Některé nákladné programy, zvláště v případech dosud nestandardní špičkové zdravotní péče musí být po přechodnou dobu (pokud se nestanou standardními) podpořeny ze státních prostředků (např. některé transplantace atd.). Takové projekty mohou být podpořeny za podobných podmínek jako celospolečenské preventivní programy.


Investiční politika ve zdravotnictví

A. Hlavní úkoly:

Investiční politika se musí stát jedním z nástrojů řízení zdravotnictví. K tomu je zapotřebí vytvořit transparentní, logická a jasná pravidla pro investování na všech úrovních státní správy a samosprávy, aby se napříště zabránilo současnému stavu, který je charakterizován malou koncepčností a nahodilostí.

Zásadou musí být přidělování investičních prostředků s ohledem na kvantitativní a kvalitativní vyváženost jednotlivých regionů, aby se neprohluboval, ale postupně vyrovnával rozdíl mezi metropolitní a ostatní medicínou. Z toho vyplývá nutnost posuzovat oprávněnost investic jak z regionální, tak centrální úrovně.

Další zásadou musí být kombinované rozhodování státní správy a samosprávy (odpovědnost za zdravotnictví a veřejná kontrola) a zdravotních pojišťoven (odpovědnost za následné platby ze všeobecného zdravotního pojištění) o alokaci investic. Ideálním řešením by bylo takové složení orgánů při rozhodování o investicích, které by zaručilo současný vliv státní správy, samosprávy i plátců zdravotního pojištění.

Optimálním se jeví centrálně rozdělit investice ze státního rozpočtu dle zásady na jednotlivé regionální orgány, které je pak rozdělí v rámci regionu.

Principiálně je třeba prosazovat takovou investiční politiku, která by umožňovala poskytovatelům zdravotní péče dlouhodobě uvažovat, tzn., že poskytovatelé by měli mít dostatek informací o budoucích investicích několik let dopředu.

Velmi podstatnou zásadou se jeví nutnost jednotného uspořádání žádosti o investice vypracované unifikovaným způsobem, s náležitým medicínským záměrem, informacemi o žadateli a jeho hospodaření, personálním zabezpečení a s rozborem efektivnosti požadovaných investic a příslibem zdravotních pojišťoven o uzavření smlouvy, pokud se bude jednat o vytvoření nových medicínských kapacit.

Na hodnocení jednotlivých investičních požadavků musí být vypracována a uplatňována jednotná metodika zohledňující požadavky vytvoření strukturované sítě zdravotnických zařízení:

  • pokrytí spádového území potřebnými diagnostickými a terapeutickými metodami,
  • terapeutické využití výstupů z diagnostických zařízení v daném spádovém území,
  • připravenost kvalifikovaného personálu,
  • možnosti a stav stávajícího vybavení zařízení,
  • schopnost realizace,
  • specifické důvody: možnost průmyslové havárie, návaznost na výuku.

Rozvoj zdravotnictví se odvíjí od ekonomiky státu a je proto přímo závislý na jeho možnostech. Jednou z hlavních cest v této oblasti je proto hospodárnost, a to jak u zdrojů veřejných, tak i neveřejných.

Jako zdroje veřejné je uvažováno financování státními prostředky:

  • dotace státního rozpočtu (tzn. i rozpočty měst a obcí),
  • zdravotní pojistné.

Pro zajištění tohoto základního požadavku je nutno provést další dílčí kroky, které jsou jeho nedílnou součástí.

Jedná se o vypracování generelu zdravotnických zařízení v návaznosti na síť zdravotnických zařízení, upřesnění zdravotnických investic včetně zdravotnické technologie a zajištění důsledné rozborové a kontrolní činnosti investičních prostředků. Stanovení příspěvků na rozvojové a celospolečenské programy. Všechny tyto hlavní úkoly musí být podpořeny legislativními úpravami.

Pro zabezpečení řádné lékařské péče, svou funkčnost a investiční náročnost je nutností, aby nemocnice a další specializovaná zdravotnická zařízení prováděly zvlášť pečlivou a koncepční investiční politiku, neboť zdravotnické investice zůstávají v provozu celá desetiletí. Chyby a nedostatky, způsobené při tvorbě koncepcí a plánování investic se pak negativně projevují po dlouhou dobu. Investiční politika ve zdravotnictví je ovlivněna zejména stávajícím technickým stavem zdravotnických zařízení a jejich vybaveností. Převážná část objektů je z první poloviny tohoto století, řada objektů je z druhé poloviny století minulého. Tento fyzicky a morálně opotřebovaný hmotný majetek nemocnic a léčebných zařízení nelze bez pomoci státu nahradit, případně obnovit (zrekonstruovat a zmodernizovat). Smyslem současných úvah v investiční oblasti je podle stanoveného rozsahu léčebné péče umožnit intenzifikaci léčebných výkonů v jednotlivých provozech s maximální účelnou hospodárností a tím zabránit zbytečnému rozšiřování kapacit, které neúměrně zatěžují pojišťovací systém. Systémová změna ve financování zdravotnických investic do budoucna spočívá v tom, že podporu státu lze očekávat jen u velkých, nákladných investičních akcí a vybrané, drahé zdravotnické přístrojové techniky. Zkoordinováním a prověřováním požadavků zdravotnických zařízení se zabývají odborné útvary ministerstev zdravotnictví a financí. Investiční rozvoj v resortu zdravotnictví je v současné době ekonomicky zcela závislý na poskytnutí prostředků ze státního rozpočtu,a to jak v oblasti investiční výstavby, tak i v nákupech nákladné zdravotnické přístrojové techniky.

B. Výchozí stav:

Zrušení sítě zdravotnických zařízení, ke kterému v uplynulých letech došlo, mělo za následek plošně nesystémové přidělování finančních prostředků jak v případech výstavby nových zařízení, tak i rozšíření zdravotnických zařízení jak po stránce technické, tak i zdravotně technologické vybavení zdravotnických zařízení. Dále nebyla při přidělování finančních prostředků prováděna resortním ministerstvem průběžná důsledná kontrola jejich využití.

Objektivnost posuzování naléhavých investičních potřeb zdravotnických zařízení je ztížena dvojkolejností jejich řízení (pro zdravotnictví jsou ve státním rozpočtu ČR dvě kapitoly). Zřizovateli většiny lůžkových zdravotnických zařízení jsou okresní úřady a obce a jejich financování investic ze státního rozpočtu je prováděno přímo, bez prostřednictví ministerstva zdravotnictví (kapitola 398 - VPS ). Tak jsou např. dotovány vybrané, velké stavby okresních nemocnic. Investice zdravotnických zařízení v přímé řídící působnosti MZ ČR jsou ze státního rozpočtu dotovány přes kapitolu 335 - zdravotnictví. Tak jsou financovány např. vybrané, velké stavby fakultních nemocnic a specializovaných léčebných zařízení. Malá část investičních dotací je určena pro další drobné investice, např. občanská sdružení, protidrogový program, příspěvky na vybranou, drahou zdravotnickou přístrojovou techniku, pro grantovou agenturu aj. Členění prostředků na dvě kapitoly je pozůstatkem minulého režimu a nemá v západních evropských státech obdoby.

Roční výše investičních dotací přidělovaná ze státního rozpočtu umožňuje řešit nejnaléhavější požadavky na odstraňování předhavarijních stavů objektů a na investice podmiňující bezporuchový chod zdravotnických zařízení. Dotace nepostačují už na potřebné modernizace hmotného investičního majetku a další investiční rozvoj ve zdravotnictví.

Ze státního rozpočtu ČR jsou v současné době přidělovány na zdravotnické investice tyto finanční prostředky:

  • individuální dotace pro vybrané stavby,
  • systémové dotace účelově stanovené pro jednotlivé programy,
  • dotace zřizovatele na investiční potřeby zdravotnických zařízení.

Uvedené investiční dotace lze poskytovat (okruh možných příjemců) jak příspěvkovým a rozpočtovým organizacím zabezpečujícím záměry vlády, tak ostatním subjektům zabezpečujícím realizaci veřejně prospěšných záměrů.

Na základě rozpočtových pravidel republiky (zákon č.576/1990 Sb. ve znění pozdějších změn a doplňků) vydalo ministerstvo financí "Zásady pro poskytování a čerpání prostředků státního rozpočtu určených na pořizování, technická zhodnocení, opravy a udržování investičního majetku", které konkretizují postup investorů, úlohu zřizovatelů a ministerstva financí při nárokování, čerpání a vyúčtování investičních dotací. Pomocí Informačního systému financování investičního majetku (ISFRIM) je vykazován a sledován průběh každé jmenovité investice v souhrnných programech, na jejichž financování se podílí stát.

Největší kapitálové výdaje spotřebovává nová výstavba a technická obnova nemocnic, na které jsou poskytovány individuální dotace v celkovém rozsahu větším než 3 mld Kč ročně.

Pro názornost se uvádí přehled kapitálových výdajů na vybrané stavby větších nemocnic (investiční dotace ze státního rozpočtu):

Individuální dotace: 1995 1996 1997 1998 1999
Kap. 335 - přímo řízené organiz. 2948,2 2330,1 1877,0 2235,8 1456,8
kap. VPS (398)- územní organ. 1476,0 1126,2 976,4 1222,4 1717,2
Celkem (v mil.Kč) : 4424,2 3456,3 2853,4 3458,2 3174,0

Další desítky milionů korun jsou na tyto stavby poskytovány formou systémových investičních dotací.

Mimo tyto stavby jsou další stovky milionů korun poskytovány ročně na investiční akce zabezpečující bezporuchový chod zdravotnických zařízení (energetická a hospodářská zařízení), optimalizaci léčebných procesů (např. modernizování operačních sálů, vybavování moderní přístrojovou technikou aj.), zlepšování podmínek pro pacienty (odstraňování vícelůžkových pokojů, modernizace stravovacích provozů aj.). Tento trend se předpokládá udržet i v dalších letech.

Přehled kapitálových výdajů státního rozpočtu na zdravotnická zařízení přímo řízená MZ za období let 1995 - 1999 ukazuje pokles vynakládaných fin. prostředků na potřebné investice:

Kapitola 335: 1995 1996 1997 1998 1999
Individuální dotace na vybrané stavby 2948,2 2330,1 1877,0 2235,8 1456,8
Systémové dotace prostředn. zřizovatele 1201,7 956,5 560,3 686,8 964,6
Celkem - dotace ze státního rozpočtu 4149,9 3286,6 2437,3 2922,6 2421,4

C. Důsledky dosavadní investiční politiky:

Skutečnost je, že:

  • některá zdravotnická zařízení byla vybudována předimenzovaně (a to jak ve zdravotnickém zařízení samém, tak i ve spádové oblasti) a proto některé jejich části s velmi finančně náročným technologickým vybavením nejsou ekonomicky využívány (operační sály, CT atd.) a technologické zařízení chátrá;
  • některá zdravotnická zařízení nejsou dostavěna, protože stát těmto poskytovatelům zdravotní péče nepřidělil finanční prostředky v požadované výši a z vlastních zdrojů nebyla síla ji dokončit;
  • některá zdravotnická zařízení jsou naopak poddimenzována a nejsou dostatečně vybavena tak, jak by to odpovídalo jejich dimenzi pro poskytování zdravotní péče, protože jim finanční prostředky nebyly přiděleny.

To, že nebyla MZ ČR prováděna důsledná kontrola využití přidělených finančních prostředků znamenalo, že v mnoha případech byly přidělené účelové finanční prostředky využity ve zdravotnickém zařízení jinak a v důsledku toho došlo k rozšíření jejich požadavku na přidělení dalších finančních prostředků.

Dále došlo i k přidělení finančních prostředků do zdravotnických zařízení, která byla následně nebo i v době výstavby (rekonstrukce) zařazena do seznamu zdravotnických zařízení pro privatizaci bez možnosti, aby nový majitel tyto státem vložené prostředky vrátil.

Stavby byly mnohdy zahajovány s nedostatečnou přípravou a s cílem se do programu dotací dostat. Následně je pak žádáno o navýšení, aby vůbec mohly být vystavěné budovy zprovozněny. Důsledkem je neúměrné prodlužování doby výstavby a tím i značné prodražování výstavby.

Neúměrné prodlužování výstavby z důvodu nedostatečného přídělu (garance) investičních prostředků nebo dalšího rozšiřování stavebního programu, vytváří prostor pro možné korupční prostředí.

D. Etapy dalšího postupu:

Je proto nutno provést taková opatření, aby došlo k postupné nápravě této situace. V provedení nápravy investiční politiky by měly být provedeny nejprve dvě etapy:

  1. V přechodném období by mělo být provedeno komplexní zmapování podle sítě zdravotnických zařízení a stanovení podrobných postupů.
    1. přechodné období, kdy by mělo dojít k postupnému doplnění jednotlivých zdrav. zařízení (která by zdrav.technologie nevyhověla) tak, aby mohla plnit požadovanou zdravotnickou péči podle sítě;
    2. standardní období, kdy by měl již fungovat způsob požadavků na základě stanovených závazných podmínek. Stát musí však garantovat skutečnost, že schválené finanční prostředky budou přiděleny podle časového rozvrhu, aby mohli poskytovatelé zdravot. péče ekonomicky hospodařit.

O přidělení státních prostředků na základě stanovené sítě a rozvojového programu rozhoduje podle priorit komise složená ze zástupců Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva financí, event. Ministerstva školství dále podle působnosti UK nebo příslušných orgánů státní správy. Tato komise nejen výši finančních prostředků schvaluje podle dodaných podkladů, ale určí rovněž i termíny jednotlivých částí dotace. Tyto termíny musí stát garantovat. Proti rozhodnutí je možno se odvolat k odvolací komisi.

Současně by mělo dojít ke snížení rozestavěnosti, neboť ta je natolik rozsáhlá, že státní rozpočet nepokryje potřebu prostředků pro jejich včasné dokončení.

I. Podkladem je komplexní stanovení:

  1. sítě zdravotnických zařízení s rozdělením tzv. "kategorií zdravotnických zařízení (včetně nemocnic celostátního významu - tj. obrany státu a civilní obrany),
  2. stanovení rozsahu léčebné péče, kterou tato jednotlivá zařízení nyní zajišťují a výhledově budou zajišťovat (vazba na plošné mapové údaje o výskytu onemocnění) - do určitého časového termínu a od určitého časového termínu podle schválené sítě (vazba na zdravotnické technologické vybavení). Tyto údaje jsou základem pro vypracování generelu ZZ jak celorepublikového, tak i pro Prahu a další velká města,
  3. přesné a podrobné prověření stavebně technického stavu jednotlivých budov zdravotnických zařízení, a to jak všech:
    • která jsou v majetku státu a dále,
    • i u těch, které nejsou již v majetku státu a do kterých byly v minulých letech investovány státní prostředky (jakýmkoliv způsobem, tedy i z vícezdrojového financování, např. programy atd.),
  4. přesné a podrobné prověření u těchto zdravotnických zařízení i technologického vybavení, a to jak zdravot., tak i ostatní a stanovit rozsah jejího využití v návaznosti na MZ stanovené standardy, a to dále zejména u specielní zdravotnické technologie (CT apod.),
  5. přehled všech finančních prostředků, které byly do zdravotnických zařízení přiděleny a stanovení, jak byly tyto finanční prostředky využity (MZ a MF ČR),
  6. v souvislosti s bodem e):
    1. Zpracovat přehled všech rozestavěných akcí, a to jak podle základního seznamu investičních akcí, které jsou zapsány v seznamu SR individuálních dotací, tak i akce menšího investičního rozsahu systémových dotací a vyčleněných finančních prostředků na tzv. "havárie".
    2. Porovnat výši dosud přidělených a skutečně proinvestovaných finančních prostředků v návaznosti i na harmonogram stavby, a to jak podle údajů:
      • uvedených v požadavcích a ekonomické rozvaze pro přidělení finačních prostředků,
      • uvedených ve stavebním povolení,
      • uvedených ve smlouvě s dodavatelem,
      • skutečného stavu provedení,
      • skutečného stavu fakturace dodavatele a plateb investora
    3. Zpracovat přehled přidělených prostředků pouze na nové zdravotnické technologické vybavení, vozidel ZS a služebních vozidel a provozní technologie.
    4. Zpracovat přehled o provedených výběrových řízeních podle platných zákonů na přidělené finanční dotace. g) přehled čerpání neinvestičních finančních prostředků (na běžný provoz), pro jednotlivá státní zdravotnická zařízení.

II.a Zpracování výsledků odst.I. do přehledné databáze, která by kromě kompletního přehledu:

  1. přehledně rozdělila přidělené investiční finanční prostředky jak po stránce stavební, tak technologie, a to jak stavební technologii, provozní a zdravotnickou technologii, tak i časového plnění,
  2. stejně tak i neinvestiční finanční prostředky.

Podle výsledků, finančních možností státu a požadavků na zdravotní péči ZZ podle státem schválené sítě sestavit společně s MF seznam přidělování finančních prostředků na postupné dokončení vybraných a ekonomicky odůvodněných akcí.

Účelové finanční prostředky:

Veškeré finanční prostředky by měly být přidělovány jako investiční, účelově vázané, aby byla možná pravidelná průhledná kontrola jejich využití, a to jak finančního rozsahu, tak i časového čerpání. I účelově vázané prostředky lze využít na opravy vzniklé tzv. havárií (v případě, že se škoda objeví větší než bylo původně předpokládáno, je možno po doložení rozsahu finanční prostředky přidělit). Nepředpokládá se započetí zcela nových staveb.

II.b Přidělování finančních dotací:

Na hodnocení požadavků pro přidělení investičních prostředků bude uplatňována jednotná metodika, která musí být platná pro všechny žádosti, a to jak pro žádosti přímo řízených organizací, tak zařízení spadající do kompetence VÚSC nebo tam, kde je zřizovatelem okres nebo město.

Stanovení závazných podmínek pro přidělení a čerpání státních finančních prostředků:

  1. Modernizace zdravotnických zařízení jak po stránce stavební, tak po stránce technologické nebo zdravotnické technologie musí být doloženo:
    1. Zdravotnické zařízení (nebo jeho část) musí být součástí státem schválené sítě a musí proto mít smlouvu s pojišťovnou,
    2. komplexním materiálem, který zdůvodní žádost o přidělení finančních prostředků po stránce požadované léčebné péče, stavebním záměrem (který jasně zdůvodní řešení v návaznosti na standardizaci určenou vyhláškou MZ ČR) včetně ekonomické rozvahy a dokladové části podle platných předpisů (tzn. např. i v tomto případě doporučení zdravotního rady, stanovisko HS atd.).
      V případě, že by modernizace se týkala i části, která není v síti ZZ, bylo by nutné předložit již potvrzený způsob zajištění příslušné alikvotní části finančních prostředků.
    3. V případě tzv. havárie, která by se týkala stavební části, by bylo nutno předložit rozhodnutí o nařízení prací vydané odborem výstavby příslušného úřadu, vzhledem k nutnosti prací, které jsou od OV termínované, stručný stavební záměr,
    4. V případě nutnosti výměny zdravotnického technologického zařízení doklad o tom, že toto zařízení nelze, nebo by bylo neekonomické opravit (předpoklad, že toto zařízení je nutné pro zabezpečení zdravotní péče státem požadované).
      Tyto požadované doklady musí sloužit pro zpracování odborného stanoviska MZ k dané žádosti o investiční prostředky jako jeden z podkladů investic pro rozpočtovou kapitolu ministerstva pro příslušné výbory Parlamentu a po jejich schválení i pro rozpis investic.
  2. Po schválení příslušné finanční částky MF ČR musí zdravotnické zařízení provést řádné výběrové řízení, kterého bude účasten u zařízení v působnosti okresních úřadů pověřený zástupce MZ ČR a podle výše dotace i dalších ministerstev. O účasti zástupce MZ ČR při výběrovém řízení na úrovni OÚ rozhodne výše požadované finanční dotace a skutečnost, zda-li je zařízení v celém rozsahu v síti ZZ. V komisi by měl zasednout menšinový počet osob za vyhlašovatele. (Z pěti osob dvě za vyhlašovatele - resp.zadavatele).
  3. MZ ČR pro jednotlivá zařízení stanoví podmínky, jak bude o čerpání finanční dotace informováno. (Stavební povolení, určení dodavatele harmonogram stavebních prací, stanovení KD atd.).
  4. MZ ČR má právo jakékoliv vstupní kontroly čerpání finančních prostředků v průběhu stavebních prací a bude tuto kontrolu provádět odborně způsobilými pracovníky. Předpokladem je autorizace ČKAIT - odbor pozemního stavitelství.
  5. Stát odpovídá za přidělení finančních prostředků v daných schválených termínech.
  6. Za neplnění termínů prací odpovídá vedení zdravotnického zařízení.

E. Cíle a hlediska

V oblasti stavebních investic - rozestavěných a nově zahajovaných investičních akcí jsou a budou zabezpečovány tyto cíle:

  • u rozestavěných akcí nepřipouštět rozšiřování jejich stavebního programu ani zvyšování nákladů, resp. nároků na státní rozpočet;
  • zařazování nových akcí povolovat jen na základě oficiálních koncepcí oborů a v souladu s potřebami rozvoje sítě zdravotnických zařízení, a to jen v nezbytných případech s jednoznačným průkazem potřebnosti a účelnosti;
  • kladení důrazu na kvalitní a důslednou přípravu staveb s cílem dosažení potřebných užitných vlastností a parametrů při minimalizaci investičních nákladů;
  • podpora co nejkratších lhůt výstavby;
  • zvláštní pozornost vyžaduje odstraňování havarijních a předhavarijních stavů zdravotnických pracovišť a investice zabezpečující jejich bezporuchový provoz. Dále bude podporována technická obnova stávajících objektů, které jsou zejména ekologicky a hygienicky již nevyhovující.

V oblasti zdravotnické techniky je pozornost MZ soustředěna na racionální rozmísťování investičně náročné vybrané přístrojové techniky. Jedná se o tyto přístroje : počítačové tomografy, magnetické rezonance, angiografické komplety, terapeutické ozařovače (lineární urychlovač, radioizotopový ozařovač, betatron), rtg. simulátory pro radioterapii, rtg. skiaskopicko-skiagrafické přístroje s velkou rozlišovací schopností, gamakamery, lithotryptory, hyperbarické komory. Většina nemocnic není finančně schopná si tuto techniku pořídit z vlastních zdrojů a přitom dostupnost určitého přístroje přímo podmiňuje zajištění zdravotní péče na odpovídající úrovni v daném regionu, resp. lokalitě.

V této technické oblasti budou dále řešena opatření k přiblížení legislativy České republiky legislativě platné v zemích Evropské unie. Jedná se m.j. o zavedení centrální evidence výrobců a dovozců zdravotnických prostředků v zájmu ochrany zdraví obyvatel a přípravu nového zákona o zdravotnických prostředcích, která nyní probíhá. První krok v tomto byl učiněn nařízením vlády z 10.6.1998 č. 393, kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky.

K získání přehledu o investičních potřebách zdravotnických zařízení na období příštích 10 let byl v roce 1997 zaslán všem zdravotnickým lůžkovým zařízením k vyplnění příslušný dotazník. Nejkompletnější soubor údajů byl získán od zařízení přímo řízených MZ ČR.

Pro názornost uvádíme souhrn požadavků na stavební investice a zdravotnickou přístrojovou techniku na období příštích pěti let (výhled byl zpracován na léta 1998 - 2007):

Individuální a systémové dotace: 2000 2001 2002 2003 2004
Kap. 335 - přímo řízené organiz. 9323 4689 3419 2440 2190
kap.VPS (398) - územní organ. 3056 3379 1886 1396 864
Celkem (v mil.Kč) : 12379 8068 5305 3836 3054

Z uvedeného vyplývá, že požadavky zdravotnických zařízení na investiční dotace a subvence nebude moci státní rozpočet v nejbližších letech uspokojovat.

Alokace kapitálových výdajů ze státního rozpočtu bude v dalším období úzce provázána se změnami souvisejícími s nově stanovenou s í t í zdravotnických zařízení.

V návaznosti na síť se předpokládá zpracování generelů zdravotnických zařízení, upřesnění jejich investičních požadavků a zajištění důsledné rozborové a kontrolní činnosti na investiční prostředky.

Obsah investiční politiky resortu tvoří vyhlášené programy, které obsahují jednotlivé projekty a jejich investiční potřeby. Správci jednotlivých programů pak za technickoekonomické zdůvodnění jejich cílů a následnou realizaci projektů zodpovídají.

Regulačním mechanismem jak pro schválení investiční akce (stavby), tak pro rozmístění zdravotnické techniky a státní finanční příspěvek na tyto investice jsou kvalitativní a kvantitativní kritéria, z nichž za rozhodující lze považovat:

  • odborná hlediska léčebná - zabezpečení služeb a jejich dostupnost v regionu; kvalita a množství (lůžkové nebo ambulantní) kapacity zařízení včetně objednacích dob; teritoriální hlediska uplatňování zdravotně-politické linie státu; možnost transformace zařízení na jinou odbornost atd.;
  • technické faktory - zda se jedná o havarijní stav (expertizní posouzení), rekonstrukce, modernizace, nová výstavba; současný technický stav (vč.opotřebovanosti); rozhodující parametry současné a projektované (kapacity atd.); personální vybavenost k plnému využití investice a j.;
  • ekonomická hlediska - ekonomická situace zdravot. zařízení ; racionalizace ekonomiky nákladů investice a z toho plynoucí minimalizované nároky na výši dotace (spoluúčast na financování); předpokládaná návratnost investice; orientační příslib zdravotních pojišťoven na uzavření budoucí smlouvy týkající se investice apod.

Základním dokumentem o každé investiční akci je investiční záměr, jehož předepsaný obsah uvádí všechny údaje potřebné k jejímu posouzení podle daných kritérií. Na základě jeho posouzení a schválení bude možno investici zařadit do plánovacího procesu zdravotnické investiční výstavby.

F. Konzultační a kontrolní činnost:

Ministerstvo zdravotnictví v rámci efektivního využití finančních prostředků provádí metodickou a poradenskou činnost pro zdravotnické investory, a to zejména v oblasti zdravotnické techniky. Kromě toho provádí důslednou kontrolní činnost a podle rozpisu přidělených státních dotací si ověřuje jejich využití ve zdravotnických zařízeních.


Návrh na řešení zabezpečení kontroly hospodaření organizací

V současné době je ze strany Ministerstva zdravotnictví zajišťována kontrola hospodaření organizací pouze prostřednictvím sběru a vyhodnocování ekonomických dat.

Kontrola přímo v organizacích je prováděna jen cíleně a to na základě konkrétního podnětu z vnějšku nebo požadavku odborných útvarů MZ.

Kontrolu hospodaření ve zdravotnických v organizacích lze v budoucnu provádět:

  1. vlastními silami - předpokladem však je rozsáhlý tým pracovníků, kteří jsou dostatečně odborně vybaveni pro kontrolní činnost. Kontrolní činnosti významně napomůže resortní informační síť,
  2. externími pracovníky - vzhledem k různé kvalitě a ceně práce auditorských firem je nutné provést výběr z řad externích organizací, které budou ve zdravotnických zařízeních kontroly provádět a jejichž kontrolní zprávy bude ministerstvo akceptovat.

Hlavní kategorie ukazatelů, které by měly být sledovány

  1. Ukazatele ekonomické výkonnosti a efektivity
    1. průměrná obložnost,
    2. průměrná délka ošetřovací doby,
    3. počet ošetřovacích dnů na 1 SZP + NZP + PZP u lůžka,
    4. náklady (celkem, na léky, SZM, osobní, ostatní) na ošetřovací den (na hospitalizovaného pacienta, na lůžko),
    5. tržby od ZP za hospitalizační péči na ošetřovací den (na hospitalizovaného pacienta, na lůžko),
    6. tržby od ZP za ambulantní péči na ambulantní ošetření,
    7. průměrné tržby na zaměstnance,
    8. výkonnost (pracovní zatížení) lékařů v lůžkových odděleních,
    9. ) výkonnost (pracovní zatížení) SZP,NZP,PZP u lůžka.
  2. Ukazatele pro hodnocení finanční situace
    1. ukazatele likvidity - vyjadřují schopnost organizace uhrazovat finanční závazky
      1. peněžní likvidita,
      2. pohotová (rychlá) likvidita,
      3. běžná likvidita,
    2. ukazatele zadluženosti - vyjadřují míru zadluženosti organizace
      1. ukazatel věřitelského rizika,
      2. index vývoje zadluženosti,
      3. míra zadluženosti,
      4. celková zadluženost,
      5. obratovost závazků,
      6. poměr závazků z obchodního styku po lhůtě splatnosti vůči celkovému investičnímu majetku a vůči celkovým nákladům předchozího roku,
      7. poměr závazků z obchodního styku po lhůtě splatnosti vůči celkovým nákladům předchozího roku,
    3. ukazatele finanční aktivity - vyjadřují výkonnost majetku organizace a jeho finančních zdrojů
      1. obrat aktiv,
      2. obrátka zásob,
    4. ukazatele finanční úspěšnosti - vyjadřují úspěšnost obratového procesu a jeho složek
      1. rentabilita úhrnných vložených prostředků,
      2. rentabilita vlastních zdrojů,
      3. rentabilita tržeb,
      4. nákladová rentabilita,
      5. absolutní změna celkových aktiv,
      6. absolutní změna vlastního jmění.


Zdravotní pojišťovny a pojištění

Podle článku 31 odst. 2 Listiny základních práv a svobod má občan právo na ochranu zdraví. Dále má podle stejného ustanovení právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění za podmínek, stanovených zákonem.

Právo na bezplatnou zdravotní péči a pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění má garantovat zejména zákon o veřejném zdravotním pojištění. Zdravotní pojištění bude koncipováno jako veřejné zdravotní pojištění, oddělené od státního rozpočtu a spravované k tomu zvlášť zřízenou veřejnoprávní institucí s příslušnými regulačními a kontrolními mechanismy (viz dále). Zůstane zachováno jako povinné zákonné v jednotném rozsahu bez možnosti vystoupit, vyjma nutnosti zabránit vzniku dvojího pojištění, avšak s možností doplňkového smluvního pojištění nákladů péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění (musí jít skutečně o doplňkové komerční smluvní pojištění, tedy jakousi nadstavbu mimo fond veřejného zdravotního pojištění). Osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění bude vycházet ze zásady pojištění z titulu trvalého pobytu na území republiky, z titulu zaměstnání, jiné výdělečné činnosti nebo jiných příjmů, zdaňovaných na území republiky, nestanoví-li mezinárodní smlouva jinak.

Veřejné zdravotní pojištění bude sloužit výlučně k úhradě zdravotní péče, a to té výseče zdravotní péče, kterou stanoví zákony o zdravotní péči a o veřejném zdravotním pojištění. Co se považuje za zdravotní péči stanoví zvláštní zákon. K vymezení péče bude využit implicitní popis standardů umožňujících stanovit ekonomickou náročnost a soudní vymahatelnost. Jejich stanovení musí odpovídat finančním možnostem systému.

Na základě léčebných a léčebně pojišťovenských standardů bude přebudován seznam výkonů jako základní stavební prvek systému hodnocení a oceňování práce zdravotnických zařízení poskytujících péči hrazenou ze zdravotního pojištění, nezbytný pro spravedlivou konstrukci dalších forem úhrad (rozpočtová, paušální, kombinovaná apod.).

Ministerstvo zdravotnictví počítá se zrovnoprávněním podmínek pojišťoven a jejich jasné definování jako veřejnoprávních institucí. Vyšší počet pojišťoven zatěžuje neúměrně administrativou ZZ i plátce a zvyšuje provozní a investiční náklady systému veřejného zdravotního pojištění.

Případy diskriminace pojištěnců z hlediska narušování principu rovného přístupu občanů ke zdravotní péči a případy neplnění povinností ve vztahu ke zdravotnickým zařízením je nutno řešit sankcemi vůči vedoucím pracovníkům pojišťovny (pojišťoven). Při zřejmých a závažných nedostatcích při plnění povinností pojišťoven vůči pojištěncům a zdravotnickým zařízením, které jsou způsobeny bezvýchodnou finanční situací pojišťovny (lze určit podle výše pojistné rezervy, skluzu v úhradách atd. při jednotné evidenci) je třeba prostřednictvím sloučení s jinou pojišťovnou nebo nucenou správou dosáhnout toho, aby nebyla dotčena především práva pojištěnců (aby nezůstali vně zdravotní péče) a musí být vypořádány pohledávky poskytovatelů.

Komerční připojištění je přípustné jen u pojišťoven, které nehospodaří s veřejným zdravotním pojistným. Takové pojišťovny by měly mít povinnost informovat zájemce o uzavření připojištění o reálné míře rizika jednotlivých pojistných událostí, které jsou předmětem nabízeného připojištění. Činnost zdravotních pojišťoven a jejich hospodaření musí být pod důslednou kontrolou zástupci pojištěnců a zdravotnických zařízení a státní správy. V současné době jsou vztahy mezi pojišťovnami, pojištěnci, zdravotními zařízeními a státní správou nevyvážené. Povinnost pojišťoven sdílet informace s orgány státní správy je prioritní a musí být definována zákonem. Bez dostatečných informací nemůže stát koncipovat svoji politiku v oblasti zdravotnictví a včas prosazovat nutná opatření ke korekci nepříznivých trendů.

Perspektivně bude žádoucí informačně a organizačně propojit zdravotní pojištění s nemocenským.

Evropská integrace

V budoucí právní úpravě veřejného zdravotního pojištění nelze pominout nutné návaznosti na právo EU, především na směrnice pro sociální zabezpečení osob pohybujících se v rámci EU. V zásadě jde o to, že na území členského státu musí být zaručen přístup ke zdravotní péči pojištěncům ostatních členských zemí za stejných podmínek jako vlastním občanům. Náklady s poskytnutím péče spojené uhradí příslušná zdravotní pojišťovna pojištěnce, právní úprava by však měla zabránit vzniku dvojího pojištění. Výjimky mohou tvořit případy vycestování za účelem čerpání zdravotní péče a další případy, které mohou být sjednány ve dvoustranných smlouvách.

Správa veřejného zdravotního pojištění

Významným nástrojem k zefektivnění činnosti a k omezení ztrát plynoucích z nepřehlednosti, obtížné kontrolovatelnosti systému a multiplicity činností bude Správa veřejného zdravotního pojištění. Její zřízení povede k omezení provozních nákladů pojišťoven a institucí, usnadní styk podniků s pojišťovnami a vymáhání dlužných částek, rovněž také zavedení absolutního (100%) přerozdělení pojistného mezi pojišťovnami a tím jejich zrovnoprávnění.

Veřejné zdravotní pojištění budou provádět zdravotní pojišťovny jako organizační složky veřejnoprávního subjektu (toho by bylo v rámci platného právního řádu dosaženo tím, že by zákon povahu tohoto subjektu určil tak, aby mohl činit jen to, co mu zákon výslovně ukládá a umožňuje, nikoliv i to, co mu výslovně nezakazuje) - Správy veřejného zdravotního pojištění. Zákon by upravil hospodářskoprávní formu Správy a jednoznačně by vymezil její působnost a působnost jejích organizačních složek (dříve samostatných zdravotních pojišťoven). Na Správu by zákon měl převést vybrané společné činnosti systému zdravotního pojištění, především agendu spojenou s vedením společného informačního systému, centrálního registru pojištěnců, plátců, výběru pojistného a jeho přerozdělování, tvorbu účelových fondů systému, rozhodování o úhradách mimo systém, jednání o rozsahu hrazené péče a výši úhrad, stanovení metodiky pojištění, výběru pojistného, vykazování poskytované péče, provádění revizní a kontrolní činnosti apod., a jí by uložil zejména informační povinnosti vůči státu. Zákon stanoví též orgány Správy zdravotního pojištění, jejich kompetence a v neposlední řadě vztahy Správy k orgánům státu. Pokud by postupně došlo i k reformě systému nemocenského pojištění, jeho oddělení od státního rozpočtu, umožnila by takováto soustava správy veřejného zdravotního pojištění i relativně pružné fyzické spojení obou systémů. Toto uspořádání by přineslo i možnost jednodušších změn v systému správy pojištění, neboť by po dosažení výchozího stavu probíhaly v zásadě jen jako organizační změny uvnitř tohoto systému. Výchozím stavem by mohlo být vytvoření systému organizačních útvarů Správy, profilovaných podle okruhů pojištěnců, charakterizovaných specifickými zájmy v oblasti poskytování a úhrady zdravotní péče (armáda a ostatní ozbrojené síly včetně cizích, zabezpečovaných na základě mezinárodních smluv, policie apod.). Protože v systému provádění veřejného zdravotního pojištění nepřichází v úvahu konkurence, nemělo by toto spojení přinést zásadních problémů.

Rozsah a podmínky poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění

Ústava počítá s tím, že péče má být za podmínek, stanovených zákonem, bezplatná. S ohledem na to nelze upravovat jakoukoli "spoluúčast pojištěnce na úhradě" zdravotní péče (pojmově rovněž nevyhovuje), aby podmínkou poskytnutí bezplatné zdravotní péče bylo, že si z ní pojištěnec část uhradí. To je možné jen za podmínky výslovné žádosti pacienta a po jeho výslovném informovaném souhlasu, jestliže cena služby, léčiva, technického prostředku atd. je vyšší než cena služby, léčiva nebo technického prostředku, která je z pojistného plně hrazena. Nepokládáme za vhodné, aby se nemocní podíleli na úhradě všech jednotlivých zdravotních služeb. Je to nepraktické a zkušenosti ze zahraničí ukazují, že nízká spoluúčast má jen chabou regulační sílu, vysoká spoluúčast je eticky neúnosná. Není smyslem všechny nemocné odrazovat od vyhledání zdravotnických služeb. Solidaritu mezi pojištěnci však nelze uplatňovat v případě přepychové péče, pacientem vyžádaných opakovaných vyšetření u dalších lékařů a pod. V návaznosti na vymezení zdravotní péče ve zvláštním zákoně musí být vymezena péče, která významně nepřispívá k zachování života a udržení zdraví, a kde tedy není důvod pro úhradu ze zdrojů solidárního veřejného pojištění. Lze tak např. stanovit , že v lůžkové péči je součástí zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění úhrada ubytování a stravování v průběhu krátkodobé hospitalizace v rozsahu standardu stanoveného právními předpisy. Nadstandard v tzv. "hotelových službách" by mohl být poskytován za přímou úhradu, neboť takové služby není možné považovat za součást zdravotní péče.

Zákon stanoví pravidla, podle nichž se pojištěnec v systému zdravotního pojištění a poskytování jeho věcných dávek pohybuje - tak by přicházelo v úvahu obecné pravidlo postupu od obecného ke specializovanému, tedy od praktického lékaře či jiného vyjmenovaného ambulantního lékaře ke specialistovi, nemocniční a další péči. Jejich uplatnění však musí respektovat svobodnou volbu zdravotnického zařízení, které je oprávněno poskytovat zdravotní péči k tíži veřejného zdravotního pojištění (je zařazeno ve stanovené síti). Vždy však platí, že péči, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, může (s povolenou výjimkou neodkladné lékařské péče, příp. v dalších zdravotně a organizačně odůvodněných případech) poskytnout jen zařízení zařazené do stanovené sítě. Taková úprava by měla vytvořit podmínky k tomu, že bude možné sledovat náklady na pojištěnce u jednotlivých ošetřujících (především praktických) lékařů, zainteresovat tyto lékaře na racionální a hospodárné léčbě včetně nákladů na preskripci a pomůcky. Současně vytvoří prostor k tomu, aby především praktický lékař vedl pojištěnce v systému poskytování bezplatné zdravotní péče, poskytoval mu potřebné informace a podílel se i na kontrole péče, poskytnuté ostatními poskytovateli. Úprava umožní organizačně lépe zajistit preventivní a dispenzární péči. Součástí veřejného zdravotního pojištění bude rovněž úprava, vytvářející základní podmínky pro uplatňování stanovené lékové politiky, počínaje regulací preskripce s využitím obecných pravidel, cenových opatření a regulací, objemových regulací s využitím případných ekonomických pobídek apod.

Veřejné zdravotní pojištění může mít v některých ohledech rovněž svou sociální klauzuli nebo uplatňovat zvláštní hlediska, která umožní úhradu zdravotní péče nad rámec obecných pravidel, a to zejména dětem do dosažení stanoveného věku, nestanou-li se dříve výdělečně činnými, důchodcům, u nichž je důchod jediným zdrojem příjmů apod. Zachována by měla zůstat i možnost úhrady péče z veřejného zdravotního pojištění v případech, kdy zejména k záchraně života není možné postupovat jinak- toto rozhodnutí musí však učinit povolaný orgán na základě předem daných pravidel.

Veřejné zdravotní pojištění se bude řídit zdravotně pojistným plánem, který bude za celý systém připravován na úrovni Správy a předkládán cestou ministerstev zdravotnictví a financí vládě ke stanovisku a poté parlamentu ke schválení.

Pojistné

Pojistné bude vybíráno ze všech příjmů, podléhajících dani z příjmů, s výjimkami, které zákon připustí zejména u příjmů zdaňovaných zvláštní sazbou daně či daní z převodu majetku apod. K tomu bude stanoven minimální a maximální vyměřovací základ a omezena možnost odpočtu nákladů, vynaložených na dosažení a udržení příjmů, od dosažených příjmů pro účely výpočtu vyměřovacího základu. Správě a jejím organizačním složkám budou svěřeny další nástroje ke zvýšení účinnosti výběru pojistného, zejména možnost přímého výkonu rozhodnutí s využitím nástrojů správního řádu a omezená možnost alternativních postupů, tj. postupů s využitím vstupu vybraných pohledávek na pojistném např. do obchodu komoditní burzy za zákonem stanovených podmínek. V rámci systému bude pojistné přerozdělováno v plné výši podle věkových skupin pojištěnců při respektování solidarity bohatých s chudými, zdravých s nemocnými a při respektování stejné dostupnosti v regionech. Zachován by zůstal systém rozhodování ve věcech pojistného. Příslušné by byly v prvním stupni jednotlivé organizační složky Správy, se zákonem definovaným odvolacím orgánem.

Vztah státní správy k veřejnému zdravotnímu pojištění

Zákon stanoví oprávnění a povinnosti státu a jeho orgánů ve vztahu k systému zdravotního pojištění. Půjde především o vymezení vztahu ke Správě včetně jejích orgánů, a dále o úpravu oprávnění požadovat informace a data v rozsahu, struktuře a frekvenci nezbytných k řízení systému zdravotního pojištění, účinné kontrole jeho rozhodujících funkcí, o kontrolní oprávnění spojená s oprávněním ukládat konkrétní opatření k odstranění zjištěných nedostatků a za stanovených podmínek vynucovat jejich splnění. Zákon rovněž vymezí případy, kdy stát a jeho orgány budou mít rozhodovací právo ve věcech, v nichž jinak působí Správa a její organizační složky.

Vztah zdravotnických zařízení ke zdravotnímu pojištění

Právní úprava veřejného zdravotního pojištění vymezí rovněž vzájemné vztahy poskytovatelů zdravotní péče a pojišťoven. Předpokladem úhrady péče bude zařazení poskytovatele do příslušné sítě zdravotnických zařízení. Tato soustava bude budována s ohledem na stanovené požadavky dostupnosti, s přihlédnutím k finančním možnostem systému veřejného zdravotního pojištění a s povinnou zainteresovaností zřizovatelů zdravotnických zařízení na zajištění vymezených odůvodněných finančních potřeb těchto zařízení. Soustava bude definována Zákonem o zdravotní péči.

Odměňování pracovníků ve zdravotnictví

Dosavadní stav odměňování pracovníků ve zdravotnictví je neuspokojivý. Rozdíly nejsou dány kvalitou, kvalifikovaností ani množstvím práce. Zrušení kontraktační povinnosti pojišťoven zrušilo možnost lékařů svobodně se rozhodnout, kde budou pracovat, i když kvalifikační předpoklady splňují. Je nutno zabránit úhradám nadbytečné a nerealizované (ale vykazované) péče (zejména definováním standardů, dále kontrolou pojišťovnou , odbornou a veřejnou kontrolou). Zvýšení mezd pracovníků ve zdravotnictví by mělo v horizontu dvou let dosáhnout řádově desítek procent. Je to nutné pro vyrovnání disproporce mezi lůžkovými státními a nestátními ambulantními zařízeními, která vede k masivní odůvodněné nespokojenosti a odchodům kvalifikovaných odborníků z lůžkových zařízení, což již dnes vážně ohrožuje samotnou dostupnost kvalifikované lůžkové zdravotní péče.


Celospolečenské preventivní programy

Projekty celospolečenských preventivních programů budou předkládány fyzickými i právnickými osobami. Předpokládaná účinnost musí být doložena buď na základě pilotních studií, nebo dosavadního průběhu realizace preventivních projektů, nebo na základě zahraničních studií realizovaných v odpovídajících podmínkách. Projekty budou vyhodnoceny podobně jako granty ve vědeckovýzkumné činnosti a zařazeny podle obvyklých kritérií, zejména podle očekávaného přínosu pro zlepšení zdraví populace. Realizace projektů bude průběžně oponována a v jednotlivých realizačních etapách vyhodnocena účinnost. Programy mohou realizovat fyzické a právnické osoby, které budou schopny doložit svoji způsobilost je řádně realizovat.

Jde o zdravotní výchovu, depistážní akce, očkování, hygienická opatření atd., pokud nejsou součástí péče hrazené z pojistného nebo osoby z náročných operátorských funkcí nebo rizikových pracovišť, jejich preventivní péče je hrazena zaměstnavateli. Tyto programy by měly být zaměřeny na společensky a epidemiologicky významná onemocnění (kardiovaskulární, onkologická..). Zvláštní pozornost musí být věnována abúzu návykových látek a infekčním onemocněním (TBC, AIDS..).


Celostátní rehabilitační a rekvalifikační programy

Tyto programy budou zaměřeny na dosažení práceschopnosti nebo jiného společensky významného cíle (zlepšení samostatností, nezávislosti a zlepšení kvality života). Podmínky zajištění těchto cílů budou podobné jako u celospolečenských preventivních programů. Část financování se děje prostřednictvím grantové podpory organizací zdravotně postižených, část je financována z veřejného zdravotního pojištění.


Ochrana veřejného zdraví

Zdravotní politika na úseku odborného usměrňování péče o zdravé životní podmínky a ochrany a podpory zdraví tvoří organizační, ekonomický a politický rámec aktivit, které směřují k ochraně, upevňování, rozvíjení a navracení zdraví, k omezování negativních důsledků poruch zdraví, ke zdravému stylu života, ke zlepšení životního a pracovního prostředí a k vyšší účinnosti a kvalitě zdravotní péče. Koncepčně vychází z následujících zásad:

  • zdraví patří k prioritním hodnotám jednotlivce, rodiny i společnosti. Je předpokladem sociální a ekonomické úspěšnosti a podmínkou náležité kvality života jednotlivých občanů i celé společnosti. Narušené zdraví naopak přináší nejen tělesná a psychická strádání občanům, ale i značné ekonomické újmy jak jednotlivcům, tak celé společnosti. Ochrana a podpora zdraví je proto společným zájmem a odpovědností všech občanů, organizací, institucí, zájmových sdružení a státní správy,
  • zdraví závisí především na podmínkách každodenního života lidí. Všechny složky společnosti zasahují do životních podmínek a životního prostředí a svým působením mohou zdraví chránit nebo naopak ohrožovat,
  • cena zdraví musí být zahrnuta do ekonomického uvažování na všech úrovních řízení. Prostředky rozumně vynaložené na ochranu a podporu zdraví nejsou zbytečným výdajem, ale racionální investicí pro jednotlivce i společnost, která se v konečné fázi odráží v hospodářském přínosu,
  • východiskem ochrany a podpory zdraví je svobodné a odpovědné jednání informovaného občana. Základní motivací je jeho vědomí, že být zdráv je v jeho vlastním zájmu. V aspektech, které přesahují možnosti jednotlivce, působí obec a stát v rámci své zdravotní politiky,
  • garantem zdravotní politiky je stát. Vytváří legislativní základnu a přispívá k vytváření ekonomických a etických podmínek, které usnadňují změny v chování, potřebné k ochraně a posilování zdraví,
  • zdravotní politika se opírá o širokou síť zájmových skupin, vládních i nevládních organizací a institucí, obcí, škol, soukromých společností, vědeckých společností, církví a sdělovacích prostředků. Takto široce pojatá a horizontálně integrovaná účast se osvědčuje zejména u lokálních a regionálních zdravotních programů,
  • důležitou zásadou zdravotní politiky je stanovování priorit, na něž se koncentruje úsilí a prostředky na vládní úrovni a které jsou doporučovány k přednostnímu řešení v rámci občanských aktivit.

Zdravotní situace a stav životních podmínek jsou v České republice dány souhrnem řady vlivů nestejné závažnosti a nestejné míry ovlivnitelnosti. V souvislosti s omezenými možnostmi jejich řešení v důsledku společenských, materiálních a jiných limitů je nezbytné uváženě stanovit priority, na něž má být přednostně soustředěna pozornost a prostředky. Základními kritérii pro výběr priorit je společenská závažnost, ovlivnitelnost a ekonomické hledisko.

Na základě rozboru rizik spojovaných s vysokou nemocností a úmrtností byla jako priorita stanovena změna životního stylu, a to zejména ve smyslu:

  • pozitivní změny výživových zvyklostí,
  • snižování výskytu kuřáctví,
  • omezování a zvládání nadměrného stresu,
  • zlepšení reprodukčního zdraví,
  • snížení spotřeby alkoholu,
  • optimalizace pohybové aktivity.

Za základní komponentu zdravotní politiky na úseku odborného usměrňování péče o zdravé životní podmínky a ochrany a podpory zdraví je třeba považovat Akční plán zdraví a životního prostředí České republiky a Národní program zdraví.

Akční plán zdraví a životního prostředí České republiky (dále jen NEHAP - National Environmental Health Action Plan) byl schválen usnesením vlády ČR č. 810 ze dne 9. 12. 1998. Jedním z hlavních cílů a priorit zdravotní politiky je realizace úkolů z NEHAP vyplývajících.

NEHAP jsou realizovány závěry z druhé evropské konference o životním prostředí a zdraví, která se konala v Helsinkách v červnu r. 1994, a úkoly stanovené Světovou zdravotnickou organizací. Shrnuje poznatky z oblasti ochrany zdraví a životního prostředí a zahrnuje již probíhající, respektive připravovaná opatření v jednotlivých resortech, včetně již vládou přijatých opatření. Je výrazem konsensu jednotlivých resortů ve vztahu ke strategii řešení problémů ochrany zdraví a životního prostředí a tím i životních podmínek občanů. Dokument předpokládá další rozvíjení zde uvedených činností a jejich postupnou konkretizaci.

Vláda ustavila výše uvedeným usnesením Radu pro zdraví a životní prostředí, která má meziresortní působnost a jejím hlavním úkolem bude řídit, koordinovat a kontrolovat činnosti spojené s plněním NEHAP. NEHAP vytyčuje řadu úkolů především Ministerstvu zdravotnictví, dále pak zejména Ministerstvu životního prostředí, Ministerstvu zemědělství, Ministerstvu dopravy a spojů a Ministerstvu průmyslu a obchodu. Cílem zřízení Rady je operativní řešení celé řady problémů většinou meziresortního charakteru, které se dotýkají problematiky zdraví a životního prostředí, prosazování úkolů vyplývajících z NEHAP a důsledná kontrola jejich plnění.

Důležitou oblastí úkolů souvisejících s realizací NEHAP bude zajištění závěrů z třetí ministerské konference o životním prostředí a zdraví, která se uskuteční 16. - 18. 6. 1999 v Londýně. Půjde především o úkoly vyplývající z Deklarace z uvedené konference, Protokolu o vodě a zdraví a Charty o dopravě, životním prostředí a zdraví.

Odhad nepříznivého účinku na zdraví, kterému je člověk vystaven při působení faktorů životního prostředí, je založen na definici expozice a kvantifikaci vztahu mezi dávkou a účinkem, tj. dopadem na zdraví. Výsledný zdravotní efekt je podmíněn charakterem exponujícího faktoru a mechanizmem jeho účinku. Je dále ovlivněn parametry genetickými, výživovými, socioekonomického stavu, životního stylu a přístupu k lékařské péči. Faktory působí většinou v kombinaci, která zvyšuje nebo naopak snižuje jejich účinky a determinuje tak výsledný zdravotní efekt. Na základě informací o nebezpečnosti působících faktorů (např. cizorodých látek) je možné metodami hodnocení zdravotních rizik stanovit míru rizika pro definovanou populaci či její část.

Hodnocení zdravotních rizik a rozvoj těchto metod je jedním z rozhodujících úkolů resortu zdravotnictví pro další období. V souvislosti s tím je nutno:

  • vytvořit systémový institucionální a procedurální rámec pro aplikaci hodnocení zdravotních rizik v rutinní práci orgánů hygienické služby,
  • důsledněji podporovat výzkum zaměřený na zjišťování, odhad a redukci rizik faktorů životního prostředí ovlivňujících zdraví populace,
  • podporovat roli hygienické služby, jako garanta odborné úrovně při posuzování zdravotních rizik,
  • identifikovat a definovat indikátory možných poruch zdraví organizmů ve vztahu k životnímu prostředí,
  • rozvíjet metody pro:
    • identifikaci zdraví škodlivých faktorů prostředí a odhad jejich rizika,
    • záchyt senzitivní části populace predisponované k onemocnění působením faktorů prostředí,
    • řízení rizika,
    • kvantifikaci vztahu dávka - účinek při expozici faktorům životního prostředí s následujícím hodnocením poruch zdraví,
  • hodnotit rizika při působení malých dávek faktorů s přihlédnutím k možným interakcím životního prostředí a životního stylu,
  • identifikovat populační skupiny zvláště citlivé na expozici faktorům životního prostředí,
  • konstruovat a zavádět metody pro hodnocení nebezpečnosti faktorů na molekulární a buněčné úrovni,
  • rozvíjet metody pro hodnocení nákladů a přínosů v ochraně zdraví a životního prostředí, tzv. cost - benefit analýza.

Podle Usnesení vlády ČR č. 369/1991 byl zřízen Systém monitorování zdravotního stavu obyvatel ve vztahu k životnímu prostředí (dále jen MZSO), který je od roku 1994 v plném rutinním provozu a představuje nanejvýš potřebný ucelený a standardizovaný monitorovací systém pro řízení a kontrolu zdravotních rizik v ČR. Jeho základním cílem je hodnotit vztahy mezi mírou znečištění složek životního prostředí a zdravotním stavem obyvatel. Je realizován ve vybraných 30 městech státu a má šest subsystémů:

  • zdravotní důsledky a rizika znečištěného ovzduší,
  • zdravotní důsledky a rizika znečištění pitné vody,
  • zdravotní důsledky a rušivé účinky hluku,
  • zdravotní důsledky zátěže lidského organizmu cizorodými látkami z potravinových řetězců, dietární expozice,
  • zdravotní důsledky expozice lidského organizmu toxickým látkám ze zevního prostředí, biologický monitoring,
  • zdravotní stav a sledování vybraných ukazatelů demografické a zdravotní statistiky.

Současné výsledky MZSO, poskytují základní databázi pro hodnocení expozic a zdravotního stavu. Pro následné posuzování vztahů mezi znečištěním složek životního prostředí, životními podmínkami a zdravotním stavem obyvatel je potřebné vytvářet dlouhodobé časové řady nezbytné pro porovnávání změn faktorů v čase, protože přímé hodnocení případných kauzálních vztahů mezi prostředím a zdravotním stavem je nereálné.

Cílem zdravotní politiky na tomto úseku je zejména:

  • Rozvíjet systémy hodnocení zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí,
  • vytvářet a posuzovat dlouhodobé časové řady monitorovaných parametrů,
  • aplikovat nové metody pro hodnocení získávaných parametrů a časových řad,
  • získávat potřebné údaje o kvalitě a zdravotním riziku vnitřního prostředí v budovách,
  • rozšiřovat spektrum sledovaných specifických organických látek v pitné vodě, zejména v souvislosti s problémy chlorace,
  • vypracovat systém celostátního monitoringu kvality pitných i rekreačních vod v souladu se směrnicemi EU,
  • snižovat incidence infekcí a intoxikací, zejména alimentárních,
  • pravidelně hodnotit zdravotní rizika dietární expozice populace chemickým látkám a stanovovat limity,
  • snižovat expozice nebezpečným chemickým látkám z potravin, zejména PCB, kadmiu, chlorovaným pesticidům a nezvyšovat expozice dusitanům a dusičnanům,
  • posunovat hodnoty expozičních dávek stopových prvků na úrovně doporučovaných dávek,
  • sledovat vliv znečištěné půdy na potravinový řetězec a expozici člověka,
  • zpracovávat mapy rozložení hlukové zátěže a provádět jejich aktualizování.

Preventivní programy a rozvoj Národního programu zdraví

Chápání zdraví jako záležitosti, za níž odpovídá stát resp. zdravotničtí pracovníci a zdůrazňování významu negativních vlivů zevního prostředí, vedlo v dřívějších letech k nezájmu obyvatelstva spolupodílet se na ochraně a podpoře zdraví.

Na neuspokojivém zdravotním stavu se významně podílela a dosud podílí nevhodná skladba výživy (nadměrný energetický přívod, převaha živočišných tuků, jednoduchých cukrů, soli, nedostatečná konzumace vlákniny, zeleniny a ovoce), i když v posledních letech došlo ke změnám ve spotřebě potravin, které je možno pokládat za pozitivní (zvýšená konzumace zeleniny, ovoce, kuřecího a králičího masa, pokles spotřeby vepřového masa, trvanlivých salámů, másla, vajec, cukru). Dodržování správných stravovacích zvyklostí převažuje u žen. Přesto tělesná hmotnost populace vykazuje hodnoty svědčící pro nadváhu až obezitu u mužů ve věku 45 - 64 let a u žen mezi 55 - 74 lety. Tato skutečnost souvisí i s nízkou pohybovou aktivitou populace.

Spotřeba alkoholu v přepočtu na obyvatele vyjádřená v litrech čistého lihu stoupá. Vyšší spotřeba alkoholu je u mužů, 70 % mužů lze zařadit mezi jeho pravidelné konzumenty. Nadměrná spotřeba byla zjištěna u 16 % mužů a 2 % žen.

Kouření je významnou příčinou předčasných onemocnění a úmrtí. Kuřáctví je v populaci značně rozšířené. Nejvyšší zastoupení pravidelných kuřáků u obou pohlaví je ve věkové skupině 35 - 44 let. Větší zastoupení kuřáctví je u osob s nižším vzděláním a v nižších sociálních třídách a skupinách. Riziko kouření se zvyšuje sílícími aktivitami tabákových společností, především u dětí a mládeže. Ve věku 16 let kouří již 30 % chlapců a 20 % dívek.

Od začátku 90. let dochází k vzestupu užívání omamných a psychotropních látek. Příčinou je rostoucí nabídka a dostupnost drog. První zkušenosti jsou získávány již ve věku 13 až 17 let. Znepokojivé je rizikové chování uživatelů drog, více než 50 % je užívá injekčně.

Stres je jedním z faktorů, které zvyšují riziko výskytu řady chronických onemocnění. Spektrum stresových podnětů a jejich intenzita doznaly značných změn po roce 1990 v oblasti zaměstnání, společenské prestiže, ekonomického zajištění, politického dění i v oblasti zdraví a fungování zdravotnického systému. Na vzestup vlivu stresogenních faktorů a posun v jejich složení není společnost připravena. V roce 1997 se aktuálně ke stresovým podnětům přiřadil i výskyt akutního a chronického stresu u obyvatel rozsáhlých oblastí postižených záplavami.

Cílem zdravotní politiky na úseku ochrany a podpory zdraví je zejména rozvíjet a zdokonalovat Národní program zdraví:

  • v rámci Národního programu zdraví realizovat projekty podpory zdraví a vytvářet předpoklady pro jejich další rozvoj a prohlubování,
  • systematicky a úplně informovat všechny občany o vlivech jejich jednání a chování na zdraví,
  • systematicky vychovávat populaci k aktivnímu přístupu k vlastnímu zdraví,
  • stimulovat odpovědnost obyvatelstva za své zdraví,
  • zlepšit strukturu spotřeby potravin u obyvatelstva,
  • snížit spotřebu alkoholu na přijatelnou míru,
  • zvýšit úroveň pohybové aktivity,
  • snížit výskyt kuřáctví, zejména u mládeže,
  • snížit poptávku po drogách a zpomalit zvyšující se trend závislosti,
  • omezovat situace, které podporují vznik stresu a podpořit jeho zvládání,
  • rozšířit plánování rodičovství a užívání vhodných forem antikoncepce.

Koncepční usměrňování a dohled nad Národním programem zdraví má a bude mít Národní rada zdraví jako poradní a koordinační orgán ministra zdravotnictví, který je jejím předsedou. Jeho zástupcem je hlavní hygienik. Vzhledem k jejímu charakteru jako meziresortního orgánu se předpokládá, že jmenováním zástupců zdravotnických odborníků, specialistů z jiných resortů, členů zákonodárných sborů i zástupců veřejného života, dojde při zohledňování jejich profesionální i společenské autority k posunu společenského vědomí v oblasti prevence i ochrany zdraví. Tomuto záměru odpovídá i návrh dlouhodobé strategie Národního programu zdraví.

V budoucnosti se bude Národní program zdraví České republiky i nadále rozvíjet v souladu s hlavními tezemi a cíli Programu zdraví pro všechny do r. 2000. Činnost Národní rady zdraví jako iniciačního orgánu v přípravě a realizaci Národního programu zdraví by měla zohledňovat podmínky a harmonizaci v oblasti veřejného zdraví, zejména s přihlédnutím k záměru vlády ČR na postupné přibližování standardům Světové zdravotnické organizace a vstupu ČR do Evropské unie.

Národní imunizační program

Očkování proti přenosným nemocem je stále tím nejúčinnějším a současně i nejekonomičtějším opatřením, kterým lze zabránit vzniku vážných a život ohrožujících nákaz, které se stále ještě ve světě v důsledku nedostatečně prováděného očkování bohužel v nemalé míře vyskytují.

V České republice očkování patřilo, patří a bude patřit i v budoucnu mezi opatření, kterým je především u dětí věnována potřebná péče, a kde jsou též jeho výsledky nejvýraznější.

Strategie očkování dětí v ČR respektuje dva principy. Jednak jde o princip bezplatnosti, kdy (pravidelné očkování dětí proti tuberkulose, záškrtu, tetanu a dávivému kašli, proti přenosné dětské obrně, spalničkám, příušnicím a zarděnkám a díle zvláštní očkování osob profesionálně vystavených riziku onemocnění virovou hepatitidou B proti této nákaze, včetně mimořádného očkování zdravotně stigmatizovaných osob proti chřipce) je z hlediska očkovaného poskytováno zdarma. Druhým principem je princip povinnosti se tomuto očkování podrobit. Protože jde o stanovení povinnosti, tedy o zásah do práv občana, je očkování v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb. v platném znění stanovené obecně závazným právním předpisem, tj. vyhláškou o očkování proti přenosným nemocem (vyhláška č. 48/1991 Sb.v platném znění).

Vedle citovaných nákaz jejichž očkování upravuje zmíněný předpis se v ČR provádí očkování proti tetanu u populace starší 15 let v intervalu 10 let a dále očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách, kam patří očkování proti tetanu a proti vzteklině při pokousání nebo poranění zvířetem, podezřelým z nákazy vzteklinou.

V souladu s doporučením SZO je dnes při cestách do ciziny povinné pouze očkování proti žluté zimnici a to při cestách do míst, kde se žlutá zimnice vyskytuje.

V případě zájmu o očkování či obav z onemocnění je zabezpečena možnost očkování např. proti klíšťové encefalitidě, meningokokové meningitidě a některým dalším nákazám.

Je třeba zdůraznit, že díky očkování, jeho řádné kontrole a vysoké proočkovanosti, díky dobré kvalitě očkovacích látek a samozřejmě i díky pochopení nejen praktických dětských lékařů, ale i rodičů se u nás podařilo prakticky eliminovat dětskou přenosnou obrnu a záškrt a výrazně omezit nemocnost dávivým kašlem, tetanem, spalničkami, příušnicemi a zarděnkami.

Vezmeme-li v úvahu shora uvedené výsledky vyplyne z nich, že díky očkování se na území ČR podaří ročně zabránit vzniku více než 150 000 onemocněním a více než 500 úmrtí na infekce proti kterým se očkuje.

Ve snaze zlepšit zdravotní stav naší populace se uvažuje v souladu s doporučením SZO v nejbližším období doplnit imunizační program očkování proti virové hepatitidě B (dále jen VHB) u 12letých dětí. Uvedený záměr na rozšíření pravidelného očkování vychází z toho, že Světová zdravotnická organizace na svém 45. Valném shromáždění v červnu 1992 mj. doporučila všem členským státům, mezi které patří i Česká republika, zavést do očkovacího kalendáře očkování proti virové hepatitidě B jako pravidelné celoplošné očkování a to buď jako očkování novorozenců nebo dospívajících nebo obou těchto skupin. V Evropě k tomuto opatření již přistoupila nebo přistupuje většina států.

Důvodem, proč se uvažuje toto očkování zavést u nás ve skupině 12letých dětí je fakt, že nemocnost VHB, zejména ve věkové skupině 15 - 19 let má v posledních letech patrný vzrůstající trend. V roce 1998 bylo v této věkové skupině hlášeno o 1/3 více případů VHB než v předchozích letech a nemocnost činila 13 případů/100 000 osob příslušné věkové skupiny. V porovnání s celkovou nemocností VHB v ČR, která byla v roce 1998 5,8 případů/100 000 obyvatel, se tedy jedná v této věkové skupině o více než dvojnásobnou nemocnost VHB.

Nárůst je o to významnější, že nemocnost u ostatních skupin naší populace jeví stále klesající tendenci. Nárůst je přičítán nejen zvýšené sexuální aktivitě, ale i vzrůstu počtu intravenózních narkomanů mezi mladými (u 40 % našich dospívajících byla zjištěna zkušenost s drogou, u těch, kteří drogu pravidelně užívají, jich více než 50 % užívá drogu intravenózně) a dále i zavádění nových módních a z hlediska přenosu VHB rizikových aktivit (např. tetování, piercing). Podle názoru odborníků SZO by celoplošné očkování dospívajících mělo umožnit do cca 20 let dosažení úplné eliminace VHB, která je též i jednou z příčin vzniku primárního karcinomu jater a cirhózy jater. Proto se uvažuje v souladu se shora uvedeným doporučením a s ohledem na vývoj drogové scény a dalších z hlediska přenosu VHB rizikových aktivit u nás zavést toto očkování do očkovacího kalendáře jako očkování dospívajících ve 12. roce života. Tento věk se jeví pro uvedené opatření jako optimální (v této době není v očkovacím kalendáři žádné jiné očkování, očkování by proběhlo v období povinné školní docházky, jedná se stále ještě o věk, kdy uváděné rizikové praktiky nejsou časté). Zmíněná strategie by měla vést nejen k eliminaci VHB v dlouhodobější perspektivě, ale v krátkodobé perspektivě zamezit nárůstu této závažné infekce a jejich následků u osob ve věkové skupině 15 - 24 let.

Dalším doporučením SZO podpořeného klinickou závažností invazivnímu onemocnění vyvolanému Hemophilem Influenzae B (dále jen Hib) je požadavek na zařazení tohoto očkování do imunizačního programu. Toto očkování již bylo zařazeno do očkovacího kalendáře ve většině evropských zemí.

Podkladem pro zavedení jakéhokoliv očkování je vždy vyhodnocení systému Surveillance (tzv. "epidemiologické bdělosti"). Zmíněný systém je nyní pro sledování Hib zaváděn v ČR a po jeho vyhodnocení v horizontu 1 - 2 let bude možné zaujmout k návrhu případného rozšíření imunizačního programu naší republiky stanovisko.

Národní imunizační program je záležitostí otevřenou, který je doplňován v souladu s rozvojem vědy na úseku výroby očkovacích látek a s přihlédnutím k doporučení odborné veřejnosti a zejména Světové zdravotnické organizace. Z tohoto pohledu je třeba se i do budoucna zabývat možnostmi jeho dalšího rozšiřování se zvážením odborných aspektů, např. pro zavedení očkování proti pneumokokovým infekcím, virové hepatitidě A, event. dalším závažným onemocněním infekčního původu.

Předpokladem i nadále zabraňovat úmrtím a onemocněním dětí i dospělých na nákazy, proti kterým je očkování možné je udržení vysoké úrovně dosavadních výsledků Národního imunizačního programu.

Národní program HIV/AIDS

Nákaza HIV/AIDS zůstává bohužel všude na světě závažným zdravotním, ale i ekonomickým, sociálním, etickým a ve svém konečném důsledku i politickým problémem. Od r.1981,kdy byla poprvé diagnostikována, se neustále šíří a je dnes problémem doslova všech států. SZO odhaduje, že od počátku sledování do konce roku 1998 se na světě nakazilo virem HIV více než 47 mil. osob, z nich infekci AIDS již 14 mil. osob podlehlo. Nárůst dále pokračuje, především ve státech subsaharské Afriky,kde se odhaduje, že cca 8% populace je virem HIV již nakaženo. K výraznému nárůstu dochází i ve státech bývalého SSSR a v Jihovýchodní Asii.

U nás dosud hlášený výskyt je v porovnání se zahraničím stále relativně nízký, nicméně s jasně viditelným vzestupem až do r.1997, kdy bylo hlášeno zatím dosud nejvíc nových případů HIV pozitivity (tj.celkem 63 v r.1997 z 392, zaznamenaných u nás od počátku sledování v ČR do 31.12.1998). V r.1998 byl zaznamenán výrazný pokles, o cca 50%. Příčiny tohoto poklesu se analyzují. Jako velmi optimistické se nabízí, že tento pokles je skutečně reálný a odráží efektivitu našich dosud široce pojatých a dlouhodobě prováděných aktivit, umožněných státní dotací. Na druhé straně nejnovější trendy ukazují na rostoucí podíl nákazy u dospívajících, rostoucí podíl heterosexuálně přenesených případů a konečně i nárůst mezi uživateli drog. Vezmeme-li do úvahy tyto trendy, explozivně se rozrůstající epidemii ve státech Východní Evropy a s ní související příliv těchto osob k nám (např. u Ukrajiny), musí nás to motivovat k důslednému pokračování v aktivitách současného plánu.

Současný plán, určující aktivity do r.2002 vychází z předchozích zkušeností jak našich, tak Světové zdravotnické organizace. Předpokládá vedle účasti zdravotnických organizací i nárůst účasti občanských sdružení, specializovaných na tuto problematiku. Konečným cílem plánu je omezit až zabránit vzniku a šíření infekce HIV u nás a současně omezit její dopad na jednotlivce i společnost. K tomu se aktivity zaměří na následující hlavní oblasti:

  • podpora bezpečnějšího sexu, včetně zajištění dostupnosti a většího používání kondomů,
  • zajištění řádné péče a léčby osob s pohlavními nákazami,
  • zajištění bezpečných transfúzních přípravků a krevních derivátů,
  • zajištění dodržování hygienických a protiepidemických zásad při práci s krví a dalšími biologickými materiály,
  • u osob užívajících drogy podpora opatření k jejich bezpečné aplikaci,
  • zajištění poradenství u těhotných žen, směřujících k tomu, aby se dobrovolně podrobily testu anti HIV,
  • zajištění zdravotní péče o osoby HIV pozitivní, zajištění sociální podpory pro ně,
  • pokračování v informovanosti široké veřejnosti o cestách, kterými se HIV nešíří, s cílem omezit diskriminační přístupy k HIV pozitivním,
  • zajištění legislativy, umožňující plnění zmíněných úkolů.

Tyto obecně vyjmenované úkoly jsou rozpracovány do celkem 54 konkrétně a adresně uvedených úkolů. V souvislosti s dosavadním vývojem je třeba stanovit priority, a to i s ohledem na stále se bohužel snižující objem státní finanční dotace pro tuto oblast. Konkrétně půjde o následující priority na jedné straně a omezení na straně druhé:

  1. Výsledky studií u nás prokázaly, že zejména naši mladí již mají potřebné informace o nákaze HIV/AIDS a její prevenci, bohužel nepřizpůsobují své sexuální chování těmto vědomostem. Je proto třeba omezit aktivity, směřující k prosté informovanosti a dát prioritu aktivitám na úseku "peer" výchovy (tj.výchovy s využitím vyškolených vrstevníků) a "streetworku" (výchovy přímým oslovením skupin s rizikovým chováním v jejich prostředí).
  2. Dosavadní výsledky využívání principu plné anonymity při vyšetřování anti HIV protilátek ukázaly, že záchytnost HIV+ v této skupině klesá ve srovnání s vyšetřováním skupiny dobrovolných vyšetření pod jménem. Proto bude třeba postupně omezovat anonymní vyšetřování na skupiny se skutečně rizikových chováním a více využívat vyšetřování pod jménem. V této souvislosti je třeba uvést, že nákaza HIV do značné míry i u nás již ztratila nádech senzačnosti a s tím souvisejícím únikem informací o totožnosti HIV pozitivních. Proto je dnes možno vystačit s principem dodržování povinné mlčenlivosti.
  3. Postupně vytvářet podmínky pro to, aby nákaza HIV/AIDS byla chápána jako všechny ostatní infekce a aby potřebná opatření tomuto principu byla přibližována. Půjde tedy o to, odstranit postupně nyní "privilegované" postavení této nákazy a opatření, která se v souvislosti s ní provádějí. S tím souvisí i snaha o zajištění potřebné léčby ze zdravotního pojištění, nikoliv ze státní dotace, která by pak mohla být použita k prevenci jako takové.

Legislativní rámec ochrany veřejného zdraví

Veřejné zdraví je chápáno jako zdraví populace a jejích skupin. Na rozdíl od individuálního zdraví, jehož ochrana je do značné míry věcí jednotlivce, zabezpečení ochrany veřejného zdraví je úkolem státu. Ochrana veřejného zdraví v sobě obsahuje ochranu životních a pracovních podmínek, podmínek pro zdravý vývoj dětí a mladistvých, zdravé výživy a ochranu před vznikem a šířením infekčních onemocnění, nemocí z povolání a nemocí podmíněných prací. Je věcí státu, aby stanovil priority v těchto oblastech, definoval práva a povinnosti osob a zabezpečil výkon státní správy v ochraně veřejného zdraví.

Ochrana veřejného zdraví je právně i institucionálně rozvíjena ve všech vyspělých státech světa. Její náplní jsou, vedle dozoru nad životními podmínkami člověka, především výživa včetně pitné vody, podmínky práce, stav zdravotnických a dalších zařízení, kontrola výskytu infekčních onemocnění včetně imunizačních programů, otázky sanitace apod. Struktura orgánů působících v oblasti ochrany veřejného zdraví v těchto vyspělých státech světa je velmi různorodá a je determinována tradicemi.

Platná zákonná úprava ochrany veřejného zdraví je obsažena v zákoně o péči o zdraví lidu a jeho cca 50ti prováděcích předpisech, vydaných převážně jako směrnice a výnosy, registrované ve Sbírce zákonů, v 60. 70. letech. Nedostatkem platné právní úpravy je:

  • nesoulad s ústavním pořádkem České republiky,
  • absence komplexní zákonné úpravy práv a povinností osob v ochraně veřejného zdraví,
  • absence jednoznačné úpravy rozsahu státního zdravotního dozoru, orgánů, které ho vykonávají, jejich působnosti a pravomoci,
  • stagnace právní úpravy (která je důsledkem uvedeného nesouladu s ústavním pořádkem) a tím její zaostávání za odborným vývojem, potřebami praxe a úpravou platnou v EU,
  • duplicita úpravy některých složek ochrany veřejného zdraví s později vydanými zákony.

Východiska v oblasti hmotněprávní úpravy podmínek ochrany veřejného zdraví

Je nezbytné vydat komplexní právní úpravu, která jednoznačně stanoví priority státu v oblasti ochrany veřejného zdraví, a to i s ohledem na závazky České republiky, spojené se vstupem ČR do Evropské unie. Jednání v Bruselu v červnu 1998 zavázala MZ k transpozici Direktiv EU v oblasti veřejného zdraví do r. 2000. Proto přijetí příslušné právní úpravy od r. 2000 je nezbytné ke splnění tohoto závazku.

K zajištění státem stanovených priorit ochrany veřejného zdraví je nezbytné stanovit rozsah práv a povinností osob v této oblasti, úkoly státu, správní úřady, které je budou plnit, jejich působnost a pravomoc.

K naplnění tohoto úkolu předložilo Ministerstvo zdravotnictví v září 1998 návrh zákona o ochraně veřejného zdraví. Zákon upravuje povinnosti osob v ochraně životních podmínek se zaměřením na

  • oblast pitné vody a monitorování kvality pitné vody, připravené podle směrnice 80/778/EHS a zohledňující (zejména v požadavcích na složení) směrnici č. 98/83/ES, která byla přijata na konci r. 1998,
  • úpravu podmínek koupališť ve volné přírodě, připravených podle směrnice 76/160/EHS a umělých koupališť a saun, která vychází především z německé normy (DIN 19643); směrnice EU v této oblasti není známa,
  • podmínky výchovy, vzdělávání a zotavení dětí a mladistvých, zohledňující některé ČSN a odborné poznatky hygienické služby z této oblasti včetně závěrů výzkumných úkolů, řešených ve zdravotnictví,
  • podmínky provozu zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, směřující především k prevenci nemocničních nákaz; směrnice EU v této oblasti nejsou známy,
  • podmínky výkonu činností epidemiologicky závažných, tj. činností, které se mohou státu zdrojem vzniku a šíření infekčních onemocnění; úprava podmínek společného stravování vychází ze směrnice 93/43/EEC o hygieně potravin a Codex alimentarius včetně Doporučeného mezinárodního kodexu hygienické péče o předpřipravené a připravené pokrmy v hromadném stravování (CAC/RCP 39-1993),
  • podmínky výroby a dovozu předmětů běžného užívání včetně kosmetických prostředků, připravených pro materiály a předměty přicházející do styku s potravinami podle směrnice 89/109/EEC a řady dalších specifických směrnic EU, upravujících jednotlivé materiály, které pro rozsáhlost výčtu není vhodné uvádět. Podmínky výroby a oběhu hraček, upravující požadavky, dosud neobsažené ve směrnicích EU, řešené v současné době Evropskou komisí, která doporučila členským státům sledování těchto látek a vzala na vědomí jejich úpravu v čs. právním řádu. Úprava kosmetických prostředků je připravena podle základní směrnice 76/768/EEC a jejích doplňků a směrnice 95/17/EC, upravující povolení utajení ingrediencí na obalech kosmetických prostředků,
  • ochranu komunálního prostředí před hlukem a vibracemi. Směrnice EU, které by upravovaly imisní limity hluku v tomto prostředí nejsou známy. Úprava vychází ze Zelené knihy Evropské komise ze 4. 11. 1996, obsahující budoucí politiku ochrany proti hluku v zemích EU, a studia právních předpisů zemí EU, upravujících limity hluku ze silniční dopravy,
  • ochranu komunálního prostředí před neionizujícím zářením, připravenou podle evropských norem ENV 50166-1 Expozice elektromagnetickým polím v pásmu nízkých kmitočtů a ENV 50166-2 Expozice elektromagnetickým polím v pásmu vysokých kmitočtů; směrnice EU není známa. Ochrana člověka před ionizujícím zářením byla v r. 1995 převedena z působnosti Ministerstva zdravotnictví na Státní úřad pro jadernou bezpečnost.

Dále upravuje otázky prevence vzniku a šíření infekčních onemocnění, které jsou z hlediska obsahu podrobněji popsány v dalších částech materiálu.

S ohledem na zásady tvorby čs. práva jsou některé součásti ochrany veřejného zdraví upraveny v jiných zákonech (např. v zákonu o potravinách a tabákových výrobcích, zákoníku práce). I v těchto zákonech je třeba dořešit aproximaxi příslušných Direktiv Evropské unie. Harmonizace předpisů z oblasti hygieny potravin byla zahájena v r. 1997 vydáním zákona o potravinách a tabákových výrobcích a jeho prováděcích právních předpisů. S ohledem na obrovskou šíři problematiky zdravotní nezávadnosti potravin je tato úprava postupně dopracovávána. V rámci bilaterálního screeningu mezi EU a ČR byly zpracovány programy, na základě kterých dojde k odstranění některých rozdílů do konce r. 2000. Jde o dopracování úpravy obsahu přídatných látek v potravinách, jejich identity a čistoty, dořešení úpravy používání aromatických látek, zahrnující vedle direktiv a nařízení č. 88/388/EEC, 88/389/EC a 96/2232/EC i dokument FEMA-GRAS, obsahující identitu a čistotu aromat, a úpravy potravin určených pro zvláštní výživu, zejména kojeneckou a dětskou výživu, výživu určenou pro snížení hmotnosti a tzv. nových potravin a nových potravinových složek.

Východiska v oblasti státní správy v ochraně veřejného zdraví

Úkoly státu v ochraně veřejného zdraví v současné době plní soustava zařízení (hygienických stanic) a orgánů hygienické služby (okresní/městští hygienici, krajští hygienici včetně hygienika hlavního města Prahy a hlavní hygienik ČR). V této soustavě orgánem státní zdravotní správy je pouze hygienik. Okresní hygienik je zvláštním orgánem okresního úřadu a jako takový je součástí okresního úřadu (magistrátů měst Plzně, Brna a hlavního města Prahy/pro okres Ostrava-město plní po sloučení v r. 1992 úkoly městského hygienika krajský hygienik). Okresního hygienika řídí krajský hygienik, který je ve věcech, ve kterých okresní hygienik vykonává státní správu nadřízen i okresnímu úřadu. Krajský hygienik však nemá žádné nástroje k řízení okresního hygienika, protože jeho odvolání a jmenování náleží přednostovi okresního úřadu.

Krajský hygienik je ze zákona orgánem státní správy, jmenovaným na návrh hlavního hygienika ČR ministrem zdravotnictví. Hlavní hygienik ČR je ustanoven v Ministerstvu zdravotnictví a je jmenován vládou.

Hygienické stanice jsou zdravotnickými zařízeními s vlastní právní subjektivitou, zřízenými především k přípravě podkladů pro rozhodování příslušného hygienika a podílu na jejich výkonu. Zatímco okresní hygienické stanice jsou zařízeními okresních úřadů, zřizovatelskou funkci ke krajským hygienickým stanicím plní Ministerstvo zdravotnictví. Odborní pracovníci hygienických stanic, na základě pověření uděleného okresním úřadem (jde-li i pracovníky OHS) nebo krajským hygienikem (jde-li o pracovníky KHS) plní zákonem stanovený rozsah úkolů hygienika včetně výkonu dozoru. K tomu jsou ze zákona oprávněni vstupovat do podniků, požadovat potřebné podklady a vysvětlení a odebírat vzorky, za které zatím neplatí náhradu. Na základě přenosu oprávnění k výkonu správy tedy zdravotničtí pracovníci, kteří nemají povinnosti pracovníků správních úřadů, stanovené zákoníkem práce (jednat nestranně, nepřijímat dary, nepodnikat atd.), mohou významně zasahovat do práv a povinnosti podnikatelů a dalších osob, kterým mohou i ukládat opatření k odstranění závad, včetně zákazu činnosti a příkazu ke zničení zdravotně závadných výrobků či jejich jinému použití.

Ze shora uvedeného je zřejmé, že struktura orgánů ochrany veřejného zdraví nesplňuje požadavky na výkon státní správy, je nepřehledná, závislá na místních vlivech a zájmech a nelze ji jednotně řídit.

Transformace státní správy v ochraně veřejného zdraví spočívá ve vynětí hygienické služby z orgánů všeobecné státní správy (okresních úřadů), kam svou povahou speciální státní správy nepatří, zamezení místních vlivů a zájmů a podřízení jednotnému řízení a kontrole, což je předpokladem právní jistoty občana a kvalitního výkonu státní kontroly.

O tom, jak bude naloženo s majetkem v laboratořích většiny okresních hygienických stanic, pokud se nestanou součástí struktury orgánů ochrany veřejného zdraví rozhodnou okresní úřady. Lze je nadále využívat pro činnost referátů okresních úřadů (např. životního prostředí, vodohospodářských orgánů), některé jejich části (např. mikrobiologické laboratoře) lze převést na zdravotnická zařízení státu; lze je pronajmout jejich pracovníkům k plnění úkolů v ověřování zachování podmínek ochrany veřejného zdraví, upravených návrhem zákona o ochraně veřejného zdraví, či je lze privatizovat. Privatizovaná zařízení pak mohou plnit zakázky podnikatelů, jejichž odpovědnost za podnikatelskou a jinou činnost se navrhovaným zákonem zvyšuje, nebo se stát shora uvedenou osobou, provádějící ověřování.

Pokud jde o působnost a pravomoc státní správy v ochraně veřejného zdraví významně se zužuje dnešní velký rozsah hygienického schvalování návrhů na dovoz a výrobu výrobků před zahájením dovozu (výroby). Vychází se z toho, že specifické zákony podřadily některé dosud schvalované činnosti pod jiné režimy (posuzování shody). U ostatních výrobků individuální schvalování nahradí širší právní úprava podmínek činnosti. Tím se odstraňují v oblasti zdravotnictví nadměrné překážky volného oběhu výrobků.

Východiskem tohoto řešení je zvýšit odpovědnost osob za podnikatelskou a jinou činnost tak, jak je to běžné v zemích Evropské unie a rozšíření prostoru pro výkon státního zdravotního dozoru.

Specifikuje se nejen předmět státního zdravotního dozoru, ale i úkolů státní správy, související především s oblastí podpory veřejného zdraví. Přesně se vymezují pravomoci orgánů státní správy.


Mezinárodní vztahy

Stěžejním úkolem na úseku mezinárodních vztahů je příprava ČR na členství v EU a v následujících letech dolaďování procesu přičlenění. Nezbytným krokem k jeho splnění je harmonizovat právo ČR s právem Evropských společenství. Původně stanovený rozsah acquis communautaire se postupně rozšiřuje s probíhajícím screeningem a předkládáním pozičních dokumentů k jednotlivým oblastem práva Evropských společenství. MZ nemá celkovou gesci k žádné oblasti, ale podílí se na přípravě 12 oblastí, z nichž u 3 již proběhl screening a byl předložen poziční dokument. Do konce roku 1999 se předpokládá otevření zbývajících oblastí, z nichž 9 se týká resortu zdravotnictví. Pro jejich uzavření je nutno dodržovat termíny dohodnuté při jednáních s Evropskou komisí a termíny obsažené v legislativním plánu práce vlády ČR. Stanovené acquis communautaire musí být převzato v plném rozsahu, pouze s omezenými požadavky na přechodná období. Nově přijaté právní předpisy ČR je nezbytné institucionálně zabezpečit a zajistit jejich vynutitelnost.

V letech 1996 - 1998 došlo ke zpožďování procesu přičleňování v důsledku liknavého postupu tehdejších vlád. V důsledku toho nastala časová tíseň, kterou je nutno překonávat. Zvýšeným úsilím jsou vytvářeny předpoklady pro překonání zpoždění. Nenastanou-li obstrukce v zákonodárných sborech, budou závazné termíny dodrženy.

V roce 1999 je plánován vstup ČR do komunitárních programů EU v oblasti zdravotnictví, zaměřených na podporu zdraví, boj proti rakovině, ochranu před AIDS a některými dalšími přenosnými chorobami a na prevenci drogové závislosti. Zapojení se do těchto programů je projevem vážného zájmu ČR o vstup do EU a předpokládá finanční spoluúčast při hrazení nákladů.

K identifikaci a řešení případných problémů bude účelné využívat bilatelárních jednání s představiteli EU a doporučenými experty Evropské komise a členských ev. asociovaných zemí. Zabezpečení úkolů souvisejících se vstupem ČR do EU bude vyžadovat efektivní čerpání nejen všech dostupných finančních zdrojů a pomoci z fondů EU, ale především vlastních. S předpokládaným nárůstem množství a složitosti těchto úkolů a vzhledem k blížícímu se termínu vstupu se ve všech útvarech MZ věnuje více pozornosti přípravě pracovníků na zvládnutí činností souvisejících s EU. Toto úsilí je třeba ještě vystupňovat.

V rámci zapojování ČR do smluvního systému Rady Evropy vstoupila v ČR v platnost Úmluva pro vypracování Evropského lékopisu, ve znění Protokolu k ní. Je zpracováván návrh na podpis a ratifikaci Evropské úmluvy o výměně léčebných látek lidského původu z 15.12.1958 a Dodatkového protokolu z 1.1.1983. V roce 1998 podepsala ČR jeden z nejvýznamnějších smluvních dokumentů Rady Evropy - Úmluvu o lidských právech a biomedicíně spolu s Dodatkovým protokolem k Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny o zákazu klonování lidských bytostí. Vzhledem k tomu, že současná právní úprava v ČR není ve vztahu k této Úmluvě a Dodatkovému protokolu dostatečně sladěná, bude nutné před jejich ratifikací zajistit zapracování závazků z nich vyplývajících do vnitrostátních právních předpisů.

Mezinárodní spolupráce

Od svého vzniku spolupracuje ČR se Světovou zdravotnickou organizací (WHO) na základě dvouletých smluv o spolupráci a přispívá stanovenou finanční částkou do jejího rozpočtu. V roce 1999 budou dokončeny projekty programu EUROHEALTH pro období 1998/1999 a zahájena implementace Akčního plánu zdraví a životního prostředí ČR, který byl přijat vládou ČR v prosinci 1998. V souladu s prioritami zdravotnictví ČR budou vypracovány projekty spolupráce s WHO pro období na přelomu 20. a 21. století zastřešené novou zdravotní strategií WHO "Zdraví 21 - 21 cílů pro 21. století", dále NEHAP (National Environmental Health Action Plan). ČR bude pokračovat v účasti na společných projektech WHO, Rady Evropy a Evropské komise "Školy podporující zdraví" a "Zdravá města".

Odborníci rezortu zdravotnictví se podílejí na práci řady odborných výborů a komisí EU, WHO, Rady Evropy a dalších mezinárodních organizací. V nadcházejících létech bude důležité počet takovýchto odborníků zvyšovat a tak rozšiřovat uplatnění odborného potenciálu zdravotnictví ČR na mezinárodním poli.

Mezinárodní smlouvy

ČR sukcedovala do většiny mezinárodních smluv zahrnujících oblast zdravotnictví uzavřených ještě před rokem 1989, které zakotvují jak vzájemnou spolupráci, tak i vzájemné poskytování a úhradu zdravotní péče. Tyto smlouvy jsou sice bez větších problémů plněny, v řadě případů však ne zcela vyhovují současným podmínkám a potřebám smluvních stran a jsou proto postupně nahrazovány smlouvami novými. Koncepce mezinárodních smluv v gesci MZ zahrnuje sjednání Smlouvy mezi ČR a SR o vzájemném poskytování a úhradě zdravotní péče (priorita pro rok 1999), smluv o usnadnění záchranných letů s Polskem a Rakouskem, dohody o spolupráci v oblasti zdravotnictví s Maďarskem, Bulharskem, Rumunskem a Kubou, plánu spolupráce do roku 2001 k dohodě o spolupráci s Izraelem a pracovního plánu do roku 2000 se Spolkovým ministerstvem práce, zdravotnictví a sociálních věcí Rakouska. V období po roce 2000 budou sjednávány mezirezortní smlouvy s Německem, Ruskou federací, Albánií, Kyprem, Sýrií, Tuniskem a Uzbekistánem.


Legislativa

Značná část současné platné právní úpravy v oblasti zdravotnictví má těžiště jednak v zákonech upravujících oblast zdravotního pojištění, a dále v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů a v podzákonných normách k tomuto zákonu vydaným.

Zákon o péči o zdraví lidu z roku 1966 již nevyhovuje, a to ani díky rozsáhlé novelizaci provedené v roce 1991, požadavkům, které vyplývají z Ústavy ČR a které jsou kladeny na obsah zákonných a podzákonných norem. Z hlediska koncepčního bude tento zákon postupně nahrazován novými zákonnými úpravami jednotlivých věcně ucelených částí tohoto zákona (ochrana veřejného zdraví, zdravotní péče, výkon povolání zdravotnických pracovníků a jejich vzdělávání, léčiva, prostředky zdravotnické techniky, ochrana přírodních léčebných lázní a léčivých zdrojů). Byla zpracována řada návrhů zákonů zapadajících do uvedené představy postupného nahrazování zákona č. 20/1966 Sb. v souladu s legislativními plány vlády zpracována a předložena vládě ČR.

Pomineme-li oblast veřejného zdravotního pojištění, která má samostatnou zákonnou úpravu byl ze všech návrhů zákonů, které by měly nahradit zákon č. 20/1966 Sb., dosud přijat pouze jediný, a to zákon o léčivech (zákon č. 79/1997 Sb.).

Legislativní plán, který vláda schválila v souladu s koncepcí MZ pro rok 1999 a ve výhledu též pro rok 2000-2002, ukládá Ministerstvu zdravotnictví předložit návrhy věcných záměrů a návrhy paragrafovaných znění zákonů, tak, aby záměr MZ , tedy postupné nahrazení zákona o péči o zdraví lidu, byla uskutečněn.

V souladu s koncepcí MZ vládě bylo či bude předloženo:

I. Návrhy zákonů a nařízení vlády projednané vládou ve II. pololetí 1998 a v roce 1999

Projednáno a schváleno:

  1. Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů a zákon č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon), ve znění pozdějších předpisů.
  2. Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
  3. Nařízení vlády, kterým se zrušuje nařízení vlády č. 192/1988 Sb., o jedech a některých jiných látkách škodlivých zdraví, ve znění pozdějších předpisů a kterým se pro účely trestního zákona stanoví, co se považuje za jedy (publikováno pod č. 10/1999 Sb.).
  4. Návrh zákona o ochraně veřejného zdraví. Návrh zákona o ochraně veřejného zdraví je rozsáhlou právní úpravou, nahrazující tu část zákona č. 20/1966 Sb., která se týká oblasti vytváření a ochrany zdravých životních podmínek a organizace, úkolů a oprávnění orgánů hygienické služby. Dosavadní úprava obsažená zčásti v zákoně o péči o zdraví lidu a dále v několika desítkách podzákonných norem je z hlediska ústavního zcela nedostatečná. V oblasti ochrany veřejného zdraví je navíc nezbytné respektovat, a do českého právního řádu zakotvit, řadu nařízení či doporučení Evropské unie. Nový zákon o ochraně veřejného zdraví tak bude upravovat práva a povinnosti fyzických a právnických osob při ochraně veřejného zdraví a soustavu orgánů ochrany veřejného zdraví, jejich působnost a pravomoc.

Pozn.: ve stejném období Ministerstvo zdravotnictví vydalo

    11 vyhlášek (zejména k provedení zákona o léčivech,
    zákona o návykových látkách, zákona o chemických látkách a zákona o potravinách)

II. Ministerstvo zdravotnictví k naplnění plánu legislativních prací vlády již předložilo, nebo bude v roce 1999 - 2001 předkládat, následující návrhy:

1. Návrh zákona, kterým se mění a doplňuje zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů

(návrh byl předložen vládě v listopadu 1988 a v lednu 1999 byl předložen Parlamentu ČR)

Jde o první novelizaci zákona po nabytí jeho účinnosti, která je poměrně velmi rozsáhlá. Cílem navrhované změny je jednak provést některé zásadnější změny, jejichž potřeba se projevila až po nabytí účinnosti zákona č. 79/1997 Sb., jednak některé změny, které by měly napomoci jednoznačné aplikaci uvedeného zákona. Obsahem navrhovaného zákona tak budou vedle řady legislativně-technických upřesnění textu především následující okruhy problémů:

  • v zájmu toho, aby i při činnosti zařízení transfúzní služby při činnosti vedoucí ke vzniku transfúzního přípravku byla dodržována správná výrobní praxe, kterou je nezbytné dodržovat při výrobě všech ostatních léčivých přípravků, bude napříště tato činnost zařízení transfúzní služby považována za výrobu, nikoliv přípravou léčiv, jako je tomu v současné platné právní úpravě,
  • v souladu s předpisy Evropské unie se navrhuje změna týkající se udělování výjimek pro užití neregistrovaného léčivého přípravku. Udělení výjimky nebude nadále vázáno pouze na případy ohrožení života, ale i na případy závažného ohrožení zdraví,
  • podle navrhované novely napříště nebude Ministerstvem zdravotnictví vyhláškou stanovován okruh léčivých přípravků, které lze prodávat mimo síť lékáren, ale posouzení toho, které léčivé přípravky jsou vhodné pro takový prodej, bude provedeno již v rámci registračního řízení, kdy je dostatečně zaručeno odborné posouzení,
  • novelou by měla být odstraněna dosud stanovená věková hranice pro výdej léčiva (současná úprava je taková, že léčivý přípravek -ani na recept- nelze vydat osobám mladším 15 let), neboť tato skutečnost omezila v některých oblastech dostupnost léčiv,
  • v zájmu lepší dostupnosti léčiv se rovněž navrhuje, aby léčiva byli oprávněni vydávat nejen lékárníci v lékárnách, ale též praktičtí lékaři (pro dospělé i pro děti) a lékaři lékařské služby první pomoci, není-li lékárna místně dostupná,
  • aby mohla být lépe prováděna kontrolní činnost lékáren především zdravotními pojišťovnami, ale i jinými orgány oprávněnými ke kontrole, bude zavedena nová povinnost lékárny, kterou je vedení kusové evidence skladových zásob, a to v jednotlivých položkách umožňujících rozlišit lékovou formu, množství účinné látky obsažené v jednotce hmotnosti, objemu a velikosti balení léčivého přípravku včetně kódu léčivého přípravku,
  • k zajištění dalšího kroku pro harmonizaci českého právního řádu s právem EU se navrhuje podrobnější úprava klinického hodnocení léčiv, především pokud jde o upřesnění činnosti etické komise při provádění klinického hodnocení.

2. Návrh zákona, kterým se mění a doplňuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně některých souvisejících zákonů

(návrh byl předložen vládě v prosinci 1998 a v únoru 1999 byl vládou schválen - v současné době je předkládán Parlamentu ČR)

Navrhovaná novelizace si klade dva základní cíle. Jedním z nich je nezbytnost odstranit dosavadní omezení účinnosti tohoto zákona tak, aby příprava nové právní úpravy veřejného zdravotního pojištění, pojistného na veřejné zdravotní pojištění a jeho institucionálního zajištění mohla probíhat v návaznosti na řádnou analýzu současného systému, pojmenování jeho nedostatků a po široké diskusi o vyhovujících věcných řešeních. Současný prostor limitovaný 31. prosincem 1999 totiž není dostatečný k předložení návrhu nové právní úpravy, která by již neměla být postižena chybami a nedostatky právní úpravy současné. Bez nedostatku času pro řádnou analýzu a následnou věcnou, ekonomickou, právní a politickou diskusi nelze odpovědně připravit návrh nové právní úpravy tak zásadního významu.

Druhým cílem je provést úpravu těch ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., která je nezbytně nutná a s níž nebude možno čekat až na zcela novou právní úpravu. V současné době se jeví jako nezbytné upravit tu část zákona, která se týká úhrady léčivých přípravků především v ambulantní péči. Navrhovaná změna by neměla mít dopad na pacienta ve smyslu rozšíření jeho spoluúčasti na úhradě léčiv v ambulantní péči, ale měla by mít za cíl upravit nikoliv zákonem, ale prováděcí vyhláškou odborné medicínské záležitosti, tj. především oprávnění lékařů předepisovat léčivé přípravky s ohledem na jejich odbornost. Které léčivé přípravky budou v jednotlivých skupinách léčivých látek plně hrazené, bude i nadále stanovovat Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Oproti současné úpravě však bude vydání vyhlášky předcházet projednání v lékové komisi, jejímiž členy budou vedle zástupců státu, zdravotních pojišťoven, profesních organizací a odborných společností též zástupci pacientů.

4. Návrh věcného záměru zákona o přírodních léčivých zdrojích, přírodních zdrojích minerálních vod určených k dietetickým účelům, léčebných lázních a lázeňských místech

    (a/ návrh věcného záměru bude předložen vládě v únoru 1999;
    b/ návrh paragrafovaného znění bude vládě předložen v návaznosti na schválený věcný záměr v I. čtvrtletí 2000)

Cílem navrhované právní úpravy je nahradit samostatným zákonem současnou právní úpravu této oblasti obsaženou velmi nedostatečně v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů a v prováděcí vyhlášce k tomuto zákonu.

Nenavrhuje se však žádná změna oproti současné právní úpravě pokud jde o vlastnictví k takovým zdrojům - přírodní léčivé zdroje by tak i nadále měly zůstat ve vlastnictví státu.

Vzhledem k tomu, že přírodní léčivé zdroje a přírodní zdroje minerálních vod stolních představují jedinečnou a nezastupitelnou složku přírodního bohatství České republiky, která v zájmu kvalitativního i kvantitativního zachování vyžaduje zvláštní ochranu garantovanou na základě zákona státem, bude zákon stanovovat, v souvislosti s ochranou a nakládáním s těmito zdroji, práva a povinnosti fyzických a právnických osob. Obsahem zákona tak bude především:

  • stanovení způsobu a postupu při vyhlašování přírodních zdrojů, s ohledem na jejich vlastnosti, za přírodní léčivé zdroje nebo přírodní minerální vody stolní, jakož i při vyhlašování léčebných lázní a lázeňských míst,
  • vymezení ochranných pásem a dalších ochranných opatření za účelem zachování a ochrany kvality vyhlášených zdrojů, léčebných lázní a lázeňských míst,
  • určení postupu státních orgánů a dotčených fyzických a právnických osob při vyhlašování ochranných pásem a dalších ochranných opatření, včetně vymezení práv a povinností, popř. stanovení určitých omezení práva vlastnického či omezení podnikatelské činnosti za účelem ochrany těchto zdrojů,
  • stanovení postupu státních orgánů a fyzických a právnických osob při udělování a odnímání povolení k využívání vyhlášených zdrojů.

5. Návrh věcného záměru zákona o zdravotní péči

    ( a/ návrh věcného záměru bude předložen vládě v březnu 1999;
    b/ návrh paragrafovaného znění bude v návaznosti na schválený věcný záměr předložen vládě v I. čtvrtletí 2000)

Cílem navrhované právní úpravy je nahradit značnou část současného zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (včetně prováděcích právních předpisů), jakož i zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních a dále zakotvit do českého právního řádu právní úpravu potřebnou k tomu, aby mohla být Českou republikou ratifikována Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Novou právní úpravou by měla být mj. posílena úloha státu při realizaci ústavního práva na ochranu zdraví a na zdravotní péči, jakož i jeho kontrolní a sankční pravomoci. Nová právní úprava pak bude především obsahovat:

  • stanovení podmínek k vytvoření veřejné sítě zdravotnických zařízení, která bude zajišťovat dostupnost zdravotní péče,
  • vymezení působnosti státních orgánů a orgánů územní samosprávy vůči zdravotnickým zařízením jednak při vzniku či zániku zdravotnického zařízení, při plnění úkolů zdravotnických zařízení v zájmu zajištění dostatečné a dostupné zdravotní péče o pacienta v daném území, jakož i při kontrole kvality poskytované zdravotní péče především z hlediska postupu lege artis,
  • vymezení druhů a typů zdravotní péče a stanovení druhů zdravotnických zařízení poskytujících zdravotní péči, s cílem vymezit racionální hierarchickou soustavu zdravotnických zařízení umožňující plynulé zajišťování zdravotní péče o pacienta,
  • stanovení práv a povinností zdravotnických zařízení a zdravotnických pracovníků včetně povinností týkajících se povinné mlčenlivosti a zacházení se zdravotnickou dokumentací, jakož i stanovení práv a povinností pacientů,
  • vymezení specifických druhů zdravotní péče včetně stanovení podmínek jejího poskytování.

6. Návrh nařízení vlády o aktivních implantátech

(návrh bude předložen vládě v květnu 1999)

Cílem navrhované úpravy je, v návaznosti na zákon č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky, upravit technické požadavky na další skupinu zdravotnických prostředků, která současnou právní úpravou pokryta není (v současné době platí nařízení vlády č. 180/1998 Sb., o technických požadavcích na zdravotnické prostředky, které se však na aktivní implantáty nevztahuje. Těžištěm této právní úpravy tedy bude především stanovení technických požadavků na tyto zdravotnické prostředky, které budou odpovídat příslušným předpisům Evropské unie.

7. Návrh zákona o zdravotnických prostředcích

(návrh zákona bude předložen vládě v červenci 1999)

Cílem navrhované úpravy je nahradit dosavadní zcela nedostatečnou úpravu zdravotnických prostředků (prostředků zdravotnické techniky) provedenou zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Právní úprava prostředků zdravotnické techniky, jejímž hlavním smyslem je zajištění dostatečné kvality, jakosti a bezpečnosti těchto prostředků, musí být sladěna jednak s právními předpisy upravujícími v České republice technické požadavky na výrobky a dále musí být sladěna s příslušnými předpisy Evropské unie, které se zdravotnických prostředků dotýkají. Obsahem navrhované právní úpravy tak bude především:

  • stanovení povinností výrobců, dovozců, distributorů a zdravotnických zařízení,
  • stanovení práv a povinností státních orgánů, autorizovaných a akreditovaných osob,
  • provádění klinického hodnocení prostředků zdravotnické techniky, zejména pokud jde o práva a povinnosti zdravotnických zařízení provádějících klinické hodnocení a práva a povinnosti osob, na nichž se klinické hodnocení provádí, včetně způsobu vyslovení souhlasu s provedením klinického hodnocení,
  • stanovení předpokladů pro uvedení zdravotnických prostředků na trh a do provozu, jakož i stanovení odpovědnosti za uvedení výrobku na trh,
  • provedení klasifikace zdravotnických prostředků tak, aby mohly být pro jednotlivé skupiny zdravotnických prostředků stanoveny příslušné technické požadavky.

8. Návrh věcného záměru zákona o veřejném zdravotním pojištění, pojistném na veřejné zdravotní pojištění a o zdravotních pojišťovnách

    ( a/ návrh věcného záměru bude předložen vládě v květnu 1999)
    b/ návrh paragrafovaného znění bude v návaznosti na schválený věcný záměr předložen vládě v I. čtvrtletí 2000)

Navrhovaná úprava nahradí současnou právní úpravu provedenou 4 zákony - zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zákonem č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a zákonem č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.

Nová právní především:

  • vymezí okruhu osob, na které se veřejné zdravotní pojištění vztahuje. V tomto směru bude úprava vycházet z příslušných předpisů Evropské unie,
  • vymezí zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, na kterou má pojištěnec nárok, co do rozsahu a co do podmínek, za nichž bude hrazena,
  • v návaznosti na zákon o zdravotní péči vymezí síť zdravotnických zařízení, která zajistí pojištěnci poskytnutí zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, kterou jeho zdravotní stav vyžaduje,
  • vymezí právní postavení subjektů institucionálně zajišťujících veřejné zdravotní pojištění, tedy zdravotních pojišťoven, včetně stanovení jejich hospodářskoprávní formy,
  • vymezí předmět činnosti zdravotních pojišťoven, způsob jejich vzniku, zániku, hospodaření, organizační struktury,
  • vymezí roli státních orgánů ve vztahu k systému veřejného zdravotního pojištění, ke zdravotním pojišťovnám a jejím orgánům,
  • stanoví právní rámec pro uzavírání smluvních vztahů mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními,
  • stanoví okruh plátců pojistného a jejich povinnosti vůči zdravotním pojišťovnám, okruhy příjmů, které budou zahrnovány do vyměřovacích základů jednotlivých skupin plátců pojistného, způsob přerozdělování vybraného pojistného,
  • stanoví povinnou mlčenlivost zdravotních pojišťoven a případy, kdy lze povinnou mlčenlivost prolomit.

9. Návrh věcného záměru zákona o dalším vzdělávání ve zdravotnictví

    ( a/ návrh věcného záměru bude předložen vládě v červnu 1999;
    b/ návrh paragrafovaného znění v návaznosti na schválení návrhu věcného záměru bude předložen vládě ve IV. čtvrtletí 1999)

Základní právní úprava způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání je dosud stanovena v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a v prováděcí vyhlášce k tomuto zákonu (vyhláška MZ č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví. Tato současná právní úprava je nevyhovující a neodpovídá ani současným potřebám České republiky, ani příslušným předpisům Evropské unie.

Obsahem navrhované právní úpravy bude především:

  • získávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání včetně přesného vymezení tohoto pojmu,
  • stanovení podmínek k získání další (vyšší) odborné způsobilosti k výkonu povolání v jednotlivých oborech,
  • stanovení kvalifikačních předpokladů pro výkon jednotlivých činností a řídících funkcí,
  • stanovení povinností celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků včetně průběžného ověřování způsobilosti k výkonu povolání,
  • stanovení institucí zajišťujících další vzdělávání zdravotnických pracovníků a stanovení podmínek pro získání akreditace ke vzdělávací činnosti,
  • stanovení podmínek za nichž mohou zdravotnické povolání na území České republiky vykonávat cizinci.

10. Návrh věcného záměru zákona, kterým se mění zákon č. 37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi

    ( a/ návrh věcného záměru bude předložen vládě v I. čtvrtletí 2000;
    b/ návrh paragrafovaného znění bude v návaznosti na schválený věcný záměr předložen vládě ve II. čtvrtletí 2000)

Cílem navrhované úpravy je přizpůsobit právní úpravu novým podmínkám vzniklým po roce 1989 jak z hlediska organizačního, tak i z hlediska věcného s ohledem na nové poznatky a nové jevy v této oblasti s cílem zajistit náležitou ochranu osob a především dětí.

11. Návrh věcného záměru zákona o ochraně před škodlivými účinky tabákových výrobků

    (návrh věcného záměru zákona bude vládě předložen mimo legislativní plán)

Současná právní úprava týkající se tabákových výrobků je obsažena v zákoně č. 37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi, a to velmi nedostatečně. Navrhovaná úprava by měla, mj. též v souladu s předpisy EU, komplexně upravit požadavky na označování tabákových výrobků, na jejich jakost, podmínky prodeje tabákových výrobků včetně stanovení zákazů prodeje ve stanovených případech, zákazy kouření, požadavky na povinný obsah reklamy včetně případů kdy se reklama zakazuje.


  1. Financing Health Care, U.K. Hoffmeyer, 1994
  2. Inflace v ČR má pouze částečný vliv na růst cen léků, neboť ten je více ovlivněn růstem cen léků v zahraničí. Naopak růst inflace ovlivňuje růst ostatních výdajů ve zdravotnictví.
  3. Logicky nelze na jedné straně za každou cenu snižovat výdaje na léky, aby na druhé straně vznikaly výdaje na jiné druhy zdravotní péče či výdaje se sociální sféry.
  4. V současné době se jedná o zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.
  5. jako předchozí poznámka - v současné době se jedná o zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů
  6. Pro samostatně pracující praktické lékaře, kteří pro svou vysokou erudici zvládnou většinu stavů sami a tedy předepisují i nákladnější léky z různých oborů, toto může být přítěží. Naopak jiní lékaři, kteří upřednostňují ”dispečerský” způsob práce a nevadí jim, že pro recept odešlou pacienta jinam, z tohoto systému budou profitovat (nemluvě o kriminálních počinech, kdy na recepty jsou vyzvedány jiné předměty než léky). Nelze spoléhat na to, že ”trh” mezi lékaři toto vyřeší, zvlášť nejsou-li definována pravidla, kdy má který lékař lék předepsat (nákladný lék se zdráhají předepsat všichni).
  7. bude překonána připravovaným Zákonem o zdravotní péči