Brífink ministra zdravotnictví Leoše Hegera a Miroslava Zámečníka z Nerv o reformách ve zdravotnictví, 24. února 2011

Moderátor: Dobrý den, dámy a pánové, já vás vítám na krátkém briefingu po jednání pana ministra zdravotnictví s NERV. Dovolte, abych vám představil zde přítomné pány. Na kraji po levé straně je pan Leoš Heger, ministr zdravotnictví. A po jeho pravici je pan Miroslav Zámečník, koordinátor skupiny zabývající se financováním zdravotnictví NERV. Nyní mi dovolte, abych předal slovo panu ministrovi.

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: Dobrý den, dámy a pánové, my jsme odskočili od porady vedení ministerstva zdravotnictví s pracovní skupinou NERV, která vznikla se zájmem pomoci zdravotnictví při transformaci některými pohledy, které by měly být nezávislé, jak je zdravotnictví plné skupin různých ekonomických zájmů, tak budeme rádi, bude-li NERV hrát jakéhosi arbitra v těch odborných debatách. My jsme na dnešní skupině probrali představy ministerstva o reformě. Není pochyb o tom, že jsme se ocitli v situaci, kdy jsme přislíbili zvýšit úhrady nemocnicím o 2 miliardy. Jsou představy, jak tyto 2 miliardy, tedy 1 % objemu veřejného pojistného fondu, jak budou vygenerovány, nějakými úspornými změnami. A pak aby se nedostal ten systém, který nemá naději na zvýšení přítoku externích peněz a musí si vyjít s penězi, které vybere od pojištěnců a dostane ve stávající výši od státu. K těm základním pilířům změn patří změna pohledu na správu činnosti lékařů ve smyslu správných postupů, aby byl lékař zodpovědný za správný postup v prostředí, ve kterém je povinen pracovat, aby se ta povinnost za poskytování péče na určité úrovni přenesla na organizátory systému, aby se necítili být forenzně ohroženi v případech, kdy peněz není dostatek na to, aby se vše poskytovalo podle nejnovějších poznatků vědy a možností medicíny, jako je to v USA nebo jiných vyspělých zemích. Každý zdravotní systém naráží na hranice financování a i ty nejvyspělejší ekonomiky si musí dát limity, co se ze systému pojištění platí a co již může být pokládáno za úroveň, nad kterou se musí spolupodílet pacient anebo ta péče nemůže být poskytovaná. Druhá oblast široká, pro kterou připravujeme reformu, je ovlivňování a postavení pojišťoven, které mohou využívat celou řadu nástrojů k tomu, aby ten systém optimalizovaly, aby optimalizovaly síť poskytovatelů, aby optimalizovaly vstup nových kapacit, nových technologií, zejména aby všechny byly na nejvyšší výši evidence-base, kdy ty technologie jsou opravdu přínosné. Aby pojišťovny prováděly určité centrální nákupy léků a podobně. Oni pro to podmínky vytvořené mají, ale není to pro ně povinnost toto dělat a nedělají to mnohdy, budeme hledat motivační mechanismy, abychom ty pojišťovny dostali do pozice odpovědných správců systému, aby se staraly o to, aby peníze, které mají, byly poskytovány efektivně. Ta reforma se netýká jen těch základních pilířů, ale týká se i množství drobných kroků, k nim patří protikorupční opatření, která MZ vyhlásilo pro své přímo řízené organizace, které budou zveřejňovat všechny své nákupy, zadávací podmínky a výsledky těch nákupů na internetu, aby tu bylo možno vytvořit soubor údajů o nákupních cenách za jednotlivé komodity včetně léků a mohly být vytvářeny standardy pro naše zdravotnictví, standardy cenové. Dále jsme vyhlásili opatření, která by měla omezit interakci mezi firmami a lékaři. Firmy mají velké prostředky pro marketingové aktivity, kterými se snaží ovlivňovat lékaře, kteří rozhodují o nákupech, preskribují léky, v přímo řízených organizacích, které jsou velké rozvojové nemocnice, tak se rozmohla kongresová turistika, na kterou firmy připlácejí a lékaře ovlivňují. A tedy i ceny nákupů. My jsme se rozhodli, že zakážeme přímé financování cest jednotlivců firmami a budeme tolerovat, připravovat vznik jakéhosi fondu nemocničního pro výukové aktivity, do kterého by ty firmy přispívaly a centrálně na úrovni managementu nemocnic by se ty peníze rozdělovaly. NERV přišel s myšlenkou zřídit takový fond na centrální úrovni, to myslím vám pan ing. Zámečník poví některé detaily a poví vám i některé detaily v oblasti lékové politiky a možné centralizace nákupů na úrovni pojišťoven, které by se ministerstvo snažilo podpořit legislativní aktivitou tak, aby nebylo žádných pochybností o tom, že centralizované nákupy nejsou žádným kartelem, ale je to věc ve veřejném zájmu.

Miroslav Zámečník, člen NERV: Děkuji. Dámy a pánové, já bych jen rozvinul to, co tady zmínil pan ministr. Ta debata, zdaleka jsme nevyčerpali agendu, probíhá za účasti zdravotních pojišťoven, protože jedním z bodů je i přerozdělování pojistného a zveřejňování informací pojišťovnami. Máme tam i zástupce pacientů a pojištěnců a pacientů. Máme tam zástupce České asociace pojišťoven, co se týká definování standardů a možnosti komerčního připojištění. To jsou přizvaní členové. Já bych jen chtěl říci, že v příštím jednání členové té zdravotní skupiny NERV by rádi pozvali i zástupce odborů a ČLK. Chtěli bychom vědět, jaká je jejich představa o reformě. Probírali jsme všechny ty aspekty reformy, které předkládá MZ s tím, že my na řadu těch oblastí neaspirujeme, protože ten náš mandát je ekonomický, týká se financování, tam se cítíme být kompetentní toto diskutovat. Naopak oblast vzdělávání lékařů jaksi je mimo ten rozsah našeho mandátu a necítíme se nějak příslušní se k tomu zmiňovat. Z věcí, které zmínil pan ministr, asi nejzajímavější je myšlenka tzv. blain-trustu, jinými slovy že dodavatelé léčivých přípravků, kteří financují kongresovou turistiku, nechceme snížit objem prostředků na možnost zdravotnických profesionálů seznámit se s vývojem, co se děje v oblasti technologií, pharma-přípravků ve světě, jak jde vývoj, ale je třeba oddělit tu sféru tak, aby nevznikla zbytečná podezření na to, že tam existuje nějaký komerční zájem a jistá snaha vyhovět tomu, kdo na financování se podílí. Jak řekl pan ministr, ta představa ministerstva je u přímo řízených organizací na úrovni jednotlivých nemocnic. Naše úvaha je udělat ten trust centrální s tím, že potom by o tom rozdělování mohla rozhodovat komise a přihlížet k oborům a tak dále. Je zcela evidentní, že tím se ten ekonomický zájem vzdaluje od toho benefitu vzdělávacího, což považují členové NERVu za užitečné. Další věc, kterou jsme diskutovali poměrně detailně, je záležitost toho, jak realizovat úspory. Existuje řada zahraničních modelů, jakým způsobem se to dá dělat. My jsme v nějaké míře detailu zatím prošli dva, holandský a německý, kde konkrétně v Německu od roku 2007 dává zákon práva pojišťovnám sestavovat tzv. pozitivní lékové seznamy a toto se diskutovalo jak pro oblast té ambulantní sféry, tedy léků na recept, které si potom pacient vyzvedává v lékárnách a opět podle německého modelu. Celý smysl toho opatření je dostat se na ekonomické zlepšení při zachování transparence cenové. To platí nejen pro léčivé přípravky na recept nebo ve specializovaných centrech, prostě nákupy podle dohodnuté nejvyšší ceny s tím, že by byly organizovány tak, aby platila ta nejnižší cena, která se podaří dojednat v časově omezených obdobích zhruba 6 měsíců s tím, že by se to vztahovalo nejen na léčivé přípravky, ale i na prostředky a materiál a v zásadě vše, kde cítíme, kde ta úspora je významná. To nijak nekoliduje s těmi opatřeními, které navrhoval pan ministr v oblasti dalších nákupů, elektronických aukcí nebo formou hromadných nákupů, formou sdružení, avšak v tomto případě už v těch přímo řízených zdravotnických zařízeních. Asi tolik na úvod. To jednání běží a nějakou dobu poběží.

Moderátor: Já děkuji, zeptám se, jestli pan ministr chce doplnit na závěr? Pokud ne, tak je nyní prostor pro vaše dotazy.

HN: Já bych se zeptala na ty protikorupční opatření ve FN. Je tam i bod, který měl vést k tomu, že budou obcházet kompletátorské firmy, aby se ty zakázky neprodražovaly. Odkdy to mají nemocnice dělat a co se stane, pokud to ředitelé nebudou akceptovat?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: My jsme to vyhlásili někdy v lednu a tím vyhlášením to platí a nemocnice to takto musí dělat. Máme první zprávy, že byly zrušeny zakázky, kde byl jenom jeden uchazeč. Byl využit institut rozšířeného doplnění toho poptávkového řízení, který umožnil, aby se upravily podmínky, aby se objevila firma, která řekla, že nabízí jiné technické řešení, než bylo přesně vypsáno v zakázce a ta zakázka byla upravena a ten zájemce se mohl také přihlásit. To jsou takové první vlaštovky, že ty věci běží. My počítáme tak asi za čtvrt roku, že bychom si nechali udělat zprávu z nemocnic, jak plní ten příkaz vyvěšovat věci na internet a začali tím pádem tvořit takový srovnávací standard seznam, za kolik se asi kde nakupuje, aby se toho mohli chytit ty ostatní nemocnice při vypisování výběrových řízení. Sankce, pokud by někdo tato opatření neplnil, tak na to bude upozorněn. Ministerstvo má možnost regulovat odměny ředitelům a má možnost odvolávat, kdyby došlo k nějakým nedisciplínám. Já jsem si vědom, že ta problematika je velmi obtížná, jak ukazují různé novinářské kauzy a vyšetření. Je těžké ta korupční podezření ex post prokazovat a objektivizovat a mým záměrem je, aby se ten systém nákupů rozběhl podle pravidel tak, aby ta podezření vůbec nemohla vznikat. Ještě jsem se nezmínil o těch kompletátorských firmách. Institut generálního dodavatele není nic kriminálního, byl teprve očerněn v posledních letech, kdy díky obrovskému rozvoji investičních nákupů přes IOP ty implementátorské firmy se velice rozmohly a ukázalo se, že to není v takovéto situaci optimální, že ty ceny jsou nižší. Přestože byly zazdrojovány ministerstvem a byly vydány pro jednotlivé projekty jakési orientační ceny, které nesměly být překročeny a ti kdo je překročili, tak ty nabídky byly zrušeny. Ukázalo se v těchto letech, že momentálně ti kompletátoři se nechovají úplně ideálně, a proto jsme řekli, že bude upřednostňováno, aby ty zakázky byly rozdělovány. A pokud by byl generální dodavatel, bude to přísně sledováno a zatím tedy máme signály, že tento institut nikdo nepoužil.

HN: Máte konkrétní příklady, kde už se ty zakázky rozdělují?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: Já vím, že už několik takových zakázek proběhlo, ale konkrétní příklady vám nejsem schopen říci.

HN: Já bych se vrátila k té tzv. kongresové turistice, jestli by pan Zámečník mohl nastínit, proč doporučuje NERV, aby se udělala nějaká celostátní rozdělení? A druhá věc na pana ministra, jestli je to opatření, že to nebudou dostávat lékaři. Pokud se nepletu, v terénu to někdy dopadne tak, že ty peníze zůstanou u vedení nemocnic a k lékařům se to vůbec nedostane, že je to druhý extrém.

Miroslav Zámečník, člen NERV: Tohle je stejná věc, protože se ukazuje obecně, že z hlediska nákladové efektivnosti a vedlejších stimulů, teď se bavíme o těch vedlejších stimulech, prostě faktory, které vstupují do hry, když se rozhoduje o nějakém nastavení vztahů, tak například v důchodové reformě asi nejelegantnější řešení, které bylo přijato, což souvisí s behaviorální ekonomií, tak to rozhodování o tom, kam se zařadit, jako bylo řešeno ve snaze snížit marketingové náklady v penzijní reformě ve Švédsku, byl na příkladu dělán trust, tím dochází k tomu, že nemá cenu působit na konkrétního příjemce. Analogicky NERV prostě navrhuje zvážit vhodnost s tím, aby ta vzdálenost byla čím dál tím větší a ten motiv firem působit na lékaře byl co nejmenší. Já nezpochybňuji to, že je třeba přemýšlet o tom, aby se to dostalo k těm lidem, kteří moderní medicínu mají pěstovat. Aby lékaři jezdili. To není cílem, ani nás to nenapadlo, že to zrušíme, to by bylo hloupé. Prostě je třeba zavést transparenci. Říkám, existuje dost modelů na to, jak se to řešilo jinde v zemích, které na tu transparenci dbají hodně. Švédský model nás inspiroval.

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: Já bych se k tomu ještě vyjádřil ve dvou rovinách. Ideálním řešením by bylo, aby firmy dávaly peníze na své náklady, které potřebují na výrobu prostředků a distribuci, a jejich marketingové náklady byly menší a prodávaly levněji. To je ale situace, kterou nemůžeme ovlivnit, alespoň ze strany zdravotnictví, protože to jsou mezinárodní firmy, mají svá pravidla a ty marketingové náklady když nevydají, tak je odvedou někam do zahraničí nebo si zvýší zisky. Ten fond centrální by umožnil, aby oni mohli deklarovat náklady na vzdělávání jako marketingovou aktivitu. Bude-li to centrálně, tak umožní, aby vzniklo něco, jako třeba býval Nadační fond Olgy Havlové, kde se přidělovala stipendia jednotlivým zájemcům na podkladě rozhodování komise fondu a nikoliv jednotlivých nemocnic. Ale musím se zastat ředitelů našich nemocnic. Nemohu jednoznačně říci, že všichni jsou ideální, ale většina těch, které já znám ze svého působení jako kolegy, tak se o tyto věci velmi starala a to co měli dát lékařům na cestování, tak jim dali a každý ředitel nemocnice je pod velkou kontrolou a pokud tedy nějakého víte, řekněte lékařům, ať si tedy jdou stěžovat s nějakými daty k nám a my to budeme řešit.

LN: Já bych se zeptala k té kongresové turistice, kdy je ta reálnost zavedení?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: My teď sbíráme ohlasy, protože ředitelé nám naznačovali, že s tím budou mít problém a že jejich lékaři budou velmi protestovat. Zkušenosti, když se někdo snažil tuto aktivitu kontrolovat na úrovni nemocnice, jsou velmi poučné, protože v jedné nemocnici když to budete zavádět a ostatní lékaři budou jezdit benevolentně, tak ti lékaři se na toho ředitele vrhnou a budou ho kritizovat a dostanou ho pod tlak, budou říkat, že jejich nemocnice zaostává a bude zaostávat, když nebudou jezdit. Proto jsme se rozhodli udělat to centrálně. Nařídili jsme to bez velkých diskusí, ani jsme neočekávali nějaký velký souhlas, tak jsme neměli velké připomínky, ale počítáme, že během 2-3 měsíců ty připomínky dáme dohromady a uděláme z nich nějaké univerzální poučení v tom směru, jestli to máme úplně zakázat a domluvit se s pomocí NERVu na nějakých podmínkách pro ten centrální fond anebo jestli povolíme ty fondy, aby vznikly v nemocnicích.

Radiožurnál: Já bych se chtěla zeptat, jak se projeví to plánované zvýšení základní sazby DPH ve zdravotnictví?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: My děláme teď první odhady, které se pohybují někde mezi 5-10 % nárůstu nákladů v nemocnicích. A až to budeme mít přesněji zmapováno, tak s tím vyrazíme na ministerstvo financí a budeme požadovat nějakou kompenzaci, protože už teď nemocnice hospodaří, obecně systém je v poměrně velkém napětí a musí hledat vnitřní rezervy. Jestli uspějeme nebo ne, to je jiná otázka. Rozhodně to budeme připravovat.

Miroslav Zámečník, člen NERV: Já bych k tomu dodal jenom jednu analogickou úvahu, která se týkala zdravotního pojištění, pojištění dlouhodobé péče, které je zavedeno například v Holandsku či Německu. Převládající názor byl nezavádět pojištění, které by dále zvyšovalo náklady na pracovní sílu, protože méně distorzní účinky jsou ze všeobecného výběru daní. Vřele souhlasím s tím, že ten systém musí odkompenzovat to zvýšení nákladů, ale zároveň snaha kompenzovat zvýšení nákladů tím, že by se zvyšovalo pojištění, to je nesmyslné. Bude efektivnější to dělat, jak naznačil pan ministr, pokud jsem srozumitelný. Růst nákladů, který by vznikl v důsledku DPH, je absolutně nesmyslné kompenzovat tím, že by se zvedly sazby zdravotního pojištění. Je to srozumitelné? Alokací, co vyberete z DPH, část z toho jsou jasně zdokumentované a spočitatelné věci a dát tomu nějaký čas a kvantifikace a o to by se to navýšilo, jako příjmy toho systému. Tím že by se, nechci být návodný, ministr Kalousek by se asi zlobil, ale je to vcelku triviální operace.

Moderátor: Děkuji vám za vaši účast, děkuji rovněž oběma pánům a přeji hezký zbytek odpoledne.